Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE LA RECHERCHE DES ITEMS ALLERGISANTS : UN VŒU PIEUX ? La théorie veut que l’on essaie les différentes sources de protéines, les unes après les autres afi n de recenser celles responsables de signes cliniques. Pour cela, après un test de provocation positif, la ration d’éviction est réinstaurée jusqu’à l’arrêt des signes cliniques (attendre une semaine après disparition des signes cliniques). Ensuite, un ingrédient est changé sur une période de trois semaines ou dès l’apparition de signes cliniques… Et ce pour chaque ingrédient, en prenant soin d’attendre l’arrêt de tout signe clinique entre deux essais. Il faut compter environ un mois pour chaque item ! Il est extrêmement rare que les propriétaires se plient à cet exercice. En pratique, il est demandé au prioritaire ce qu’il souhaite comme ration : industrielle ou ménagère. Dans tous les cas, un seul « ingrédient nouveau » est introduit à la fois. Plusieurs situations se présentent alors : Ration d’éviction ménagère et choix de ration ménagère d’entretien : dans un premier temps, un complément minéral et vitaminique (ne contenant pas de facteur d’appétence) est introduit. Puis, le premier ingrédient modifi é est celui qui pose le plus de problème au propriétaire (souvent la viande). Le but est plus ici de trouver une ration tolérée par le chien et facile à faire (et la moins onéreuse) pour le propriétaire. Ration d’éviction ménagère et choix de ration industrielle d’entretien : en première intention, un aliment diététique contenant des protéines hydrolysées est choisi. Une alternative consiste à choisir un aliment contenant un nombre limité de protéines différentes. Ration d’éviction industrielle et choix de ration industrielle d’entretien : souvent, le propriétaire souhaite garder l’aliment qui a permis la « guérison » de l’animal. Pour ceux qui fi nancièrement ne pourraient pas suivre, il est possible, comme dans le cas précédent de choisir un aliment industriel contenant un nombre limité de protéines différentes. LE SUIVI À LONG TERME Les « crises » sont fréquentes, car même lorsque les items responsables ont été identifi és, il est parfois diffi cile d’en éviter l’ingestion accidentelle, surtout chez le chien. Cependant, ces rechutes ne ressemblent en rien, en terme de gravité, aux épisodes ayant amené le propriétaire à consulter. Ainsi, sur le long terme, une fois le diagnostic porté, la prise en charge est satisfaisante pour les deux parties. CONCLUSION Le diagnostic d’allergie alimentaire demande la mise en place d’un régime d’éviction contraignant pour le propriétaire et demande au praticien de la patience et de la pédagogie pour faire comprendre l’enjeu de ce test. Cette démarche rigoureuse permet d’arriver au diagnostic, ce qui est, par la suite, en général bien pris en charge par le propriétaire. Il faut accepter que certains cas ne soient pas « diagnosticables » ; le faire comprendre aux propriétaires est moins diffi cile qu’on ne le pense : il vaut mieux ne pas entreprendre de régime d’éviction que d’en faire un à moitié ! >< Confl its d’intérêts Néant. ONCOLOGIE Programme général Le lymphome canin qui échappe S. LAFARGE-BEURLET Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis – 43 av Aristide Briand – F-94110 ARCUEIL La rechute signifi e que le cancer est potentiellement une maladie récurrente malgré une ou des périodes de rémissions pour lesquelles la maladie semble éradiquée. Certaines cellules peuvent persister malgré les traitements entrepris, rester dans un état de quiescence pendant une période plus ou moins longue et donner naissance à une nouvelle évolution tumorale soit sur le lieu du premier cancer (récidive) soit à distance (métastases). Les lymphocytes sont des cellules qui possèdent naturellement des capacités de migration dans les tissus, de circulation et de diapédèse. Pour disséminer et former éventuellement d’autres tumeurs à distance du site primitif, les lymphocytes tumoraux n’ont pas besoin d’acquérir la capacité de migration et d’invasion, contrairement aux cellules épithéliales cancéreuses par exemple. Ainsi les lymphomes même localisés et assez circonscrits au départ sont associés à un très fort potentiel de récidive à distance et doivent bénéfi cier de traitement complémentaire au traitement local (chirurgie et ou radiothérapie). Si le lymphome n’a bénéfi cié que d’un traitement local, la récidive est liée à cette grande capacité de dissémination des cellules tumorales. Lorsque le lymphome a bénéfi cié d’une chimiothérapie, la rechute est en général secondaire à l’apparition d’une résistance des cellules cancéreuses aux agents utilisés. La résistance d’une tumeur à un ou plusieurs médicaments peut être primaire (on parle de tumeur chimiorésistante) ou acquise. • 96 • LES MÉCANISMES DE RÉSISTANCE Ils reposent sur : - Des critères de pharmacocinétique : L’accessibilité de la tumeur (vascularisation) ; La diffusion (SNC par exemple). Certaines chimiothérapies peuvent ainsi être potentialisées en administration in situ. - La présence de transporteurs membranaires spécifi ques de certaines molécules à la surface des cellules cancéreuses (par exemple les récepteurs aux folates pour le méthotrexate) - La surexpression de protéines membranaires d’effl ux (gène MDR1 pour multidrug resistance) - L’activation de mécanismes intracellulaires d’inactivation du médicament dans les cellules cancéreuses (augmentation de l’expression des enzymes du catabolisme de celui-ci) - Altération de la cible intracellulaire du médicament : augmentation de l’enzyme cible du méthotrexate, modifi cation de la cible qui empêche la reconnaissance de l’anticancéreux (topoisomérases par exemple) - Augmentation des mécanismes de réparation de l’ADN ou inactivation des « check points » du cycle cellulaire qui permet la progression du cycle. - La résistance à l’apoptose (mort cellulaire) des cellules cancéreuses Pour le lymphome du chien et du chat dans la très grande majorité des cas, la chimiothérapie ne permet pas d’obtenir une guérison ; en revanche il n’est pas rare d’obtenir un état de rémission complète pour lequel aucun signe macroscopique ou biologique de la maladie n’est visible. Les protocoles de chimiothérapie du lymphome chez le chien permettent d’obtenir de très bon taux de rémission complète (70 %) et une grande majorité chiens ont une très bonne qualité de vie pendant la période de rémission qui dure en moyenne 6 à 9 mois en fonction des protocoles. Cette période pour un petit nombre de cas peut ne durer que quelques semaines. Lorsque la rechute survient, une nouvelle période de rémission peut à nouveau être obtenue avec différents protocoles utilisant d’autres molécules et de nouvelles combinaisons de médicaments. À la suite d’une rechute, la durée de la période de rémission obtenue avec un nouveau traitement sera plus courte que la première. PRINCIPES DU TRAITEMENT DE LA RECHUTE - Privilégier les moléculeses de la famille des alkylants : Pas de résistances croisées entre elles et pas affectées par le phénotype MDR. - Utiliser des associations de molécules synergiques : Alkylants/Anthracyclines (Dacarbazine/Doxorubicine, Melphalan/Actinomycine D). - Utiliser des médicaments dont le mécanisme d’action est différent de ceux préalablement utilisés. LES PROTOCOLES PUBLIÉS DE TRAITEMENT DE LA RECHUTE DU LYMPHOME DU CHIEN Actinomycine D Mode d’Action : antibiotique antinéoplasique empêchant la transcription de l’ADN en ARN par la formation de complexe avec l’ADN. Posologie Chien : 0,5 à 0,7 mg/m2 IV toutes les trois semaines. Dacarbazine Mode d’action : agent alkylant. Posologie : 800 à 1000 mg/m2 IV (en perfusion) tous les 21 jours. Dacarbazine + Lomustine Mode d’action : combinaison de deux agents alkylants administrés le même jour. Dacrbazine à la dose de 600 mg/m2 et la lomustine à la dose de 40 mg/m2. Cycle effectué toutes les quatre semaines. MOPP/BOPP/LOPP Protocoles en cours d’optimisation car très forte toxicité avec un haut taux de mortalité pas sepsis. Association Oncovin, Procarbazine, Prednisone + Lomustine (CCNU) = LOPP ; Association Oncovin, Procarbazine, Prednisone + Carmustine (BCNU) = BOPP ; Association Oncovin, Procarbazine, Prednisone + Méchlorethamine = MOPP DMAC protocole J1 : Actinomycin-D 0,75 mg/m2 IV + Cytosine arabinoside 300 mg/m2 SC + Dexamethasone 2,2 mg/kg. J14 : Melphalan 20 mg/m2 PO + Dexamethasone 2,2 mg/m2 PO. Le cycle est répété tous les 15 jours. Après 4 cycles le melphalan peut être remplacé par le Chlorambucil à 20 mg/m2 PO. L-Asparaginase/Lomustine/Corticoïdes 52 % de rémission complète pour une durée médiane sans récidive de 111 jours (3,5 mois). J1 : Kidrolase 400 UI/kg IM + Lomustine 70 mg/m2. J21 : Kidrolase 400 UI/kg IM + Lomustine 70 mg/m2. J42 : Lomustine 70 mg/m2. J63 : Lomustine 70 mg/m2. J84 : Lomustine 70 mg/m2. Prednisone 20 mg/m2 1 jour sur 2. >< Confl its d’intérêts Néant.
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE Récidives locales ou à distance de fi brosarcomes félins P. DE FORNEL-THIBAUD DVM, DESV médecine interne des animaux de compagnie, Centre de Cancérologie Vétérinaire, 7 avenue du Général de Gaulle F-94700 MAISONS-ALFORT Le fi brosarcome ou plutôt le « complexe fi brosarcome » peut être considéré comme une entité pathologique propre au chat, en raison de son incidence (majoritairement supérieure à celle des fi brosarcomes cutanés ou sous-cutanés rencontrés chez le chien), de ses modalités d’apparition (notion de « fi brosarcome post-vaccinal » (Vaccine Associated Sarcoma) ou plus précisément post-injection) et de son comportement biologique : tumeur très infi ltrante, présentant un risque important de récidive locale, prépondérant par rapport au risque métastatique. EVALUATION DU RISQUE DE RÉCIDIVE LOCALE Les fi brosarcomes félins sont des tumeurs agressives, réputées pour leur croissance rapide et infi ltrante d’une part et leur propension à repousser après exérèse d’autre part. Peu d’études à large échelle évaluent précisément la fréquence des récidives locales après chirurgie, suivie ou non d’un traitement complémentaire. Les données disponibles convergent toutefois vers un risque élevé de récidives, récidives survenant souvent rapidement. En pratique chirurgicale courante, des taux de récidive atteignant 90 % sont ainsi rapportés après exérèse chirurgicale seule, 85 % des récidives se développant en moins de 6 mois (Hershey 2000, Hendrick 1994). La qualité des marges d’exérèse, fortement liée à la qualité de l’acte chirurgical (exérèse large versus exérèse marginale), apparaît comme le principal facteur de risque incriminé. Deux études, basées sur l’analyse histologique des marges d’exérèse, menées à 12 ans d’intervalle, présentent les mêmes conclusions : 19 et 31 % de récidives après exérèse de fi brosarcomes en marges histologiquement saines, contre 69 et 79 % après exérèse en marges infi ltrées par la tumeur (Giudice 2009, Davidson 1997), soit des récidives près de 10 fois plus fréquentes lors d’exérèse histologiquement incomplète. De plus, la récidive survient plus précocement après exérèse tumorale incomplète (durée médiane de rémission de 16 mois après exérèse en marges saines contre 4 mois après exérèse en marges infi ltrées (Davidson 1997)), donnée retrouvée dans une étude portant sur la qualité de l’acte chirurgical (durée médiane de rémission de 13 mois après exérèse large contre 2 mois après exérèse marginale (Hershey 2000)). EVALUATION DU RISQUE MÉTASTATIQUE Il est habituel de considérer que les fi brosarcomes félins sont des tumeurs qui métastasent peu et tardivement, en fi n d’évolution de la maladie. Il semble également que la probabilité d’apparition des métastases soit d’autant plus importante que le contrôle de la tumeur est satisfaisant : un chat chez qui la tumeur récidive plusieurs années après son exérèse initiale a en effet un risque accru de voir se développer des métastases à long terme, comparativement à un chat chez qui le développement de plusieurs récidives du fi brosarcome réduit l’espérance vitale. La synthèse des données bibliographiques conduit à évaluer le taux de métastases entre 6 et 25 % (Hendrick 1994, Cronin 1998). Ces métastases sont principalement des métastases pulmonaires. Des métastases lymphatiques, cutanées, osseuses ou encore viscérales sont ponctuellement rapportées. Toutefois, le bilan d’extension générale pratiqué dans l’ensemble des études publiées à ce jour repose sur la réalisation de clichés radiographiques du thorax, ne permettant la détection de métastases pulmonaires qu’au-delà d’une certaine taille (supérieure à 7-9 mm de diamètre au minimum). Dans l’expérience de l’auteur, l’incidence des métastases pulmonaires du fi brosarcome félin semble en augmentation depuis quelques années. Deux hypothèses peuvent être considérées : généralisation des bilans d’extension par examen tomodensitométrique autorisant un seuil de détection des métastases pulmonaires bien inférieur à celui de la radiographie (dès 1-2 mm de diamètre) ou majoration de l’agressivité à distance des tumeurs ? PRÉVENTION DES RÉCIDIVES LOCALES ET DES MÉTASTASES Cette agressivité locale particulière des fi brosarcomes félins justifi e des exérèses chirurgicales larges et d’emblée étendues. Toutefois, l’existence de récidives en dépit d’une exérèse complète, la fréquente confrontation à des fi brosarcomes dont l’exérèse large est d’emblée délicate ou impossible sont autant de situations invitant au recours à des traitements complémentaires consécutifs à la chirurgie. En pratique chirurgicale courante, la réalisation d’une radiothérapie externe après exérèse d’un fi brosarcome offre un bénéfi ce incontestable à l’acte chirurgical isolé, avec des médianes de rémission atteignant 14 à 22 mois (Cohen 2001, Bregazzi 2001). L’ensemble des séries publiées repose sur l’administration d’une dose totale de 48 à 57 Gy, fractionnée en 3 à 5 séances hebdomadaires de 3 Gy. Afi n de limiter le nombre d’anesthésies, la durée et le coût du traitement, une autre technique est pratiquée comme traitement adjuvant à l’exérèse chirurgicale des fi - brosarcomes félins : la brachythérapie interstitielle, traitement de 4 jours, reposant sur l’introduction sous-cutanée d’une source d’iridium-192. Le suivi de 252 chats • 97 • traités par cette technique, après exérèse chirurgicale d’un fi brosarcome, de 2000 à 2004 au Centre de Cancérologie Vétérinaire – Maisons-Alfort illustre les bénéfi ces de ce traitement, avec une médiane de rémission de 24 mois (présentation orale ECVIM congress 2010). En terme de prévention des récidives et des métastases, aucune étude ne plaide à ce jour pour un intérêt de la chimiothérapie (adriblastine), utilisée en première intention ou en postopératoire, seule ou en association à la radiothérapie. ATTITUDE FACE À UNE RÉCIDIVE LOCALE OU DES MÉTASTASES Lorsqu’une récidive se produit, l’attitude à proposer est théoriquement similaire à une prise en charge initiale : exérèse chirurgicale large suivie d’une radiothérapie. Toutefois, il semble que la durée de rémission des chats opérés une seule fois avant radiothérapie soit plus longue que celle des chats ayant déjà récidivé avant radiothérapie. De plus, le caractère infi ltrant de la tumeur a tendance à se majorer avec la récidive. Par défi nition, la récidive survient sur un site remanié par la ou les précédentes interventions, au cours desquelles des « barrières » anatomiques ont éventuellement été retirées (tissu adipeux sous-cutané par exemple) ; la récidive est donc susceptible d’infi ltrer des plans musculaires plus profonds, plus délicats à retirer. Dans ce contexte, la réalisation d’un bilan d’extension locale précis préalable à une ré intervention chirurgicale prend tout particulièrement sens. Les techniques d’imagerie médicale en coupes (examen tomodensitométrique et examen d’imagerie par résonance magnétique) répondent à cet objectif. Elles offrent en effet la possibilité d’évaluer de façon précise les contours de la tumeur (particulièrement intéressant pour l’évaluation de l’extension en profondeur), les tissus infi ltrés ou au minimum au contact direct de la tumeur (plans musculaires en particulier). Elles permettent d’apprécier les structures osseuses en contact avec la tumeur et leur intégrité (recherche de lésions ostéolytiques par examen tomodensitométrique préférentiellement). L’extension intracavitaire (thoracique ou abdominale) des lésions pariétales peut également être évaluée. Elles autorisent ainsi une discrimination objective entre les tumeurs ré opérables (au sens carcinologique du terme) et celles inopérables (trop étendues, trop infi ltrantes…) et une optimisation de la qualité de l’exérèse chirurgicale par la planifi cation préalable de l’intervention : taille de l’incision à envisager, plans musculaires à retirer, processus transverses ou scapula à couper… L’examen tomodensitométrique autorise de plus la réalisation d’un bilan d’extension générale concomitant, particulièrement important lors de récidive tardive. >< Confl its d’intérêts Le Dr De Fornel -Thibaud est associée au Centre de Cancérologie Vétérinaire – Maisons-Alfort pratiquant notamment les activités suivantes : radiothérapie (externe et iridothérapie), examens tomodensitométriques et examens d’imagerie par résonance magnétique. Apparition de métastases après exérèse de tumeur mammaire : plus rien à proposer ? C. SOYER DMV - Clinique Vétérinaire UCVET – 54 rue Stendhal – F-75020 PARIS Les tumeurs mammaires ont un comportement biologique très différent chez la chienne et chez la chatte. Chez la chienne non stérilisée, les tumeurs mammaires représentent la première cause de cancer. Les tumeurs mammaires canines sont malignes dans 75 % des cas. Les nodules sont multiples chez la moitié des chiennes et chaque nodule peut être d’une nature différente. Les deux principaux sites d’extension métastatique sont ganglionnaire et pulmonaire. Le drainage lymphatique, bien décrit chez la chienne, détermine le geste chirurgical. L’extension métastatique à distance est essentiellement pulmonaire. Dans une moindre mesure, des métastases ont été décrites dans différents organes abdominaux (foie, rein, surrénale, rate, pancréas, diaphragme, ovaire, cœur, urètre) et à des stades plus évolués, dans le tissu osseux et le système nerveux central. Chez la chatte, 90 % des tumeurs sont identifi ées comme de haut grade de malignité. Les extensions lymphatiques, fréquentes, ne conduisent pas à des règles chirurgicales aussi claires que chez la chienne. Les métastases pulmonaires sont souvent présentes au moment du diagnostic et constituent le premier site de dissémination à distance. Cependant, les atteintes du nœud lymphatique sus-sternal ou de la plèvre ne sont pas négligeables. L’extension métastatique est possible vers les nœuds lymphatiques abdominaux, le foie, la rate ou les reins. Plus rarement, une dissémination osseuse ou cérébrale a été décrite.
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