Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE caractérisée par un hypersignal et des phases parenchymateuse et portale très brèves caractérisées par un hyposignal. Les quatre lymphomes montrèrent une phase artérielle précoce et des phases portale et parenchymateuse normales. Les quatre lésions d’hémangiosarcomes furent caractérisées par la présence de zones hypoéchogènes ne montrant aucun rehaussement. Dans 3 cas sur 4, un halo persistant bordant la lésion et présentant un hypersignal fut observé en phase parenchymateuse. Chez ces mêmes chiens, des métastases hépatiques et spléniques non détectées en mode B, furent mises en évidences. Les lésions d’hépatite et d’hématome présentèrent un isosignal pendant tout l’examen et une durée de leurs phases artérielle, portale et parenchymateuse comparable à celles du parenchyme sain. DISCUSSION Les résultats de notre étude s’accordent avec ceux des études précédemment publiées, et également avec celles employant un agent de contraste différent. L’échographie de contraste permet de caractériser la vascularisation et donc le caractère malin d’une lésion, mais aussi de localiser des lésions non détectées en mode B du fait de leur isoéchogénicité. Toutes les lésions malignes présentaient des phases artérielle, portale et parenchymateuse brèves et précoces. Ce critère doit donc être retenu comme un critère de malignité. Cependant, aucun critère spécifi que d’un type tumoral ne fut constaté, excepté la présence du halo hyperintense observé en phase parenchymateuse dans les hémangiosarcomes. Ce critère déjà décrit par d’autres auteurs, semble être spécifi que des hémangiosarcomes. En revanche, la présence de lésions nécrotiques ou cavitaires complique l’interprétation de l’étude, étant donné que ces lésions ne sont pas vasculaires et donc pas rehaussées. >< Confl its d’intérêts Néant. Posters Suspicion d’ostéomyélite vertébrale cervicale suivie par imagerie par résonance magnétique chez un chien L.DUCHENE 1 , M.SEURIN², C.ESCRIOU 1 1. Unité de médecine, ENVL, 1 avenue Bourgelat – F-69280 MARCY L’ETOILE - 2. CIRMA, Imagerie IRM Animaux, ENVL, 1 avenue Bourgelat – F-69280 MARCY L’ETOILE Une chienne Rottweiler femelle de 7 ans est présentée pour une tétraparésie évoluant depuis 15 jours. A l’admission, la chienne présentait une tétraparésie non ambulatoire associée des défi cits proprioceptifs et des réfl exes médullaires normaux à augmentés. Une forte douleur cervicale a pu être mise en évidence à la latéralisation et l’hyperextension du cou. Le tableau neurologique est compatible avec une lésion médullaire entre les segments C1 et C5. Un examen IRM du rachis cervical a été réalisé et met en évidence des anomalies centrées sur C4 et affectant la vertèbre, le canal vertébral en regard et les muscles adjacents ventralement à C4 (muscles longs du cou). Cette lésion, diffuse, relativement homogène, se présente sous la forme d’un hypersignal en pondération T1 et en pondération T2, elle est uniformément rehaussée après injection de produit de contraste. La moelle épinière apparaît comprimée ventralement et également de façon bilatérale par une masse extradurale à l’aspect fusiforme présentant les caractéristiques lésionnelles décrites plus haut et qui s’étend sur le plancher du canal vertébral en regard de C4 et C5. Une affection infl ammatoire de type ostéomyélite associée à une infl ammation de l’espace épidural (de type phlegmon) est suspectée en priorité, un processus tumoral ne pouvant être exclu à ce stade des investigations. Les radiographies de C4 réalisées ensuite ne révèlent que de discrètes plages de perte de densité osseuse. Afi n de rechercher un foyer infl ammatoire infectieux occulte, une numération formule sanguine, une analyse d’urine, des radiographies thoraciques, une échographie abdominale et une ponction de LCR ont été réalisées. La seule anomalie retrouvée est une discrète leucopénie et une discrète anémie arégénérative. Une biopsie osseuse est proposée mais refusée par le propriétaire, un traitement médical d’ostéomyélite est mis en place. Une double antibiothérapie (Marbofl oxacine et Céfalexine) est réalisée pendant 3 mois, à laquelle est associée une corticothérapie à faible dose (1 mg/kg/j pendant 2 semaines puis 0,5 mg/kg/j pendant 2 semaines, puis 0,5 mg/kg un jour sur deux pendant 4 semaines, puis 0,25 mg/kg un jour sur deux pendant 2 semaines et un jour sur trois pendant 2 semaines). Au bout de 48 heures de traitement, la chienne est de nouveau capable de se lever et de se déplacer. Le suivi de l’animal a montré un retour progressif à un état neurologique normal au bout d’un mois de traitement. Un suivi par imagerie IRM a été réalisé à un mois et deux mois et demi de traitement. Les anomalies de l’espace épidural se sont nettement améliorées avec disparition de la compression médullaire mais persistance d’anomalies de signal, de même les lésions musculaires ont diminué de taille. En ce qui concerne le corps vertébral de C4, il apparaît hétérogène dès le deuxième examen, une plage hypo-intense T1 et T2 est visualisée dans sa partie caudale, les zones hyperintenses sont toujours visibles • 62 • mais de façon beaucoup plus marquée. Ces lésions sont toujours rehaussées après injection de produit de contraste. La rémission clinique sous antibiothérapie (4 mois après l’admission, aucune rechute n’est observée, le traitement étant arrêté depuis 15 jours) et l’évolution des lésions IRM, conforte notre hypothèse d’ostéomyélite vertébrale à l’origine d’anomalies infl ammatoires de type phlegmon de l’espace épidural responsables d’une compression médullaire. Un examen IRM de suivi est prévu dans 3 mois. La tomodensitométrie est classiquement considérée comme l’examen de choix dans la démarche diagnostique des affections osseuses en particulier d’origine infectieuse telles les spondylodiscites ou ostéomyélites. L’IRM est souvent considérée comme moins intéressante du fait de l’absence de visualisation des corticales osseuses qui apparaissent en hyposignal. Cependant, récemment, des articles ont fait état de l’apport de l’IRM dans le diagnostic et le suivi de lésions de spondylodiscites ou d’ostéomyélite de l’os sphénoïde chez le chien ou le chat. Outre la très bonne discrimination tissulaire qu’elle apporte (discrimination entre tissu sain et tissu pathologique), l’IRM permet également de visualiser des structures tissulaires adjacentes au tissu osseux et non visualisables par d’autres moyens, telles les structures nerveuses et leurs annexes. En médecine humaine, l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic précoce des ostéomyélites ou spondylodiscites n’est plus à démontrer. Dans notre cas, l’IRM a permis non seulement de faire un diagnostic précoce mais également de suivre l’évolution lésionnelle. • Bibliographie - C BUSS, R DENNIS, SR PLATT. Suspected sphenoid bone osteomyelitis causing visual impairment in two dogs and one cat. Vet Ophtalm 2009; 12(2):71-77 - GB CHERUBINI, R CAPELLO, et al. MRI fi ndings in a dog with discospondylitis caused by Bordetella species. J Small Anim Pract 2004; 45 : 417-420 - JM GONZALO-ORDEN, JR ALTONAGA, et al. Magnetic resonance, computed tomographic and radiologic fi ndings in a dog with discospondylitis. Vet Radiol Ultrasound 2000 ; 41(2):142-144 - SL KRAFT, JM MUSSMAN, et al. Magnetic resonance imaging of presumptive lumbosacral discospondylitis in a dog. Vet Radiol Ultrasound 1998 ; 39(1):9-13 - HP LEDERMANN, ME SCHWEITZER, et al. MR imaging fi ndings spinal infections : Rules or Myths ? Radiology 2003 ; 228 : 506-14 >< Confl its d’intérêts Néant. IMAGERIE / CYTOLOGIE Posters Cytoponction echoguidée de la rate C.DELPRAT 2 , D.RIVIERE 1 1. Scanelis - 2. Clinique vétérinaire de la Rivière CYTOPONCTION ECHOGUIDÉE DE LA RATE « C’est facile, c’est pas cher mais ça peut rapporter gros » La rate est un organe lymphoïde hématopoïétique concerné par de nombreuses affections d’ordre hématologique, systémique et néoplasique. Contrairement aux idées reçues, la cytoponction échoguidée à l’aiguille fi ne de la rate est une technique sûre, effi cace et peu invasive pour parvenir ou orienter vers un diagnostic. INDICATIONS Les indications des cytoponctions échoguidées de la rate sont : - Les splénomégalies - L’exploration des masses spléniques - Les bilans d’extension des tumeurs à métastase splénique - La recherche d’agents infectieux par PCR Les cytoponctions à l’aiguille fi ne permettent d’aboutir au diagnostic dans 96.9 à 100 % des cas selon les études. En médecine humaine, la spécifi cité de cette technique est de 94 % et la sensibilité de 84 %. La corrélation entre les résultats cytologiques et histologiques est très bonne même si les pourcentages diffèrent selon les études (entre 61.3 % et 100 % des cas). Le diagnostic cytologique est plus aisé lors de lésions diffuses et les erreurs ou absence de conclusion sont souvent liées à des prélèvements qui n’intéressent pas la lésion concernée ou à un manque d’information lié à l’absence d’architecture tissulaire. Les tumeurs cavitaires et les troubles de l’hémostase restent les seules contre-indications à la cytoponction de la rate (risque hémorragique accru). EXPERIENCE PERSONNELLE Le bilan pré-cytoponction comporte simplement les temps de coagulation (TQ, TCA) ainsi qu’une numération-formule en cas de suspicion d’un trouble de la coagulation. Dans la plupart des cas, la ponction peut être effectuée sans anesthésie générale et un gel anesthésique local 5 à 10 minutes avant la ponction est suffi sant pour assurer un meilleur confort pour l’animal et l’opérateur. Notre expérience montre que plusieurs mouvements énergiques de va-et-vient dans des axes différents permettent de
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Des précautions particulières ont parfois été nécessaires (transfusion lors de thrombopénie, vitamine K1 lors de temps de coagulation modérément augmentés). De plus, moins de 5 % des ponctions ont été réalisées sous tranquillisation, la vivacité de l’animal rendant la ponction impossible dans ces quelques cas. L’application locale d’un anesthésique sous forme de gel 10 minutes avant le début de la ponction explique, selon nous, le faible pourcentage d’animaux tranquillisés. Enfi n, la cytoponction échoguidée prend tout son intérêt dans le cadre de certains bilans d’extension, l’image échographique n’étant pas forcément révélatrice de l’infi ltrat tumoral. Un examen cytologique systématique est donc conseillé y compris sur une rate échographiquement normale. La cytoponction splénique est un examen complémentaire riche d’informations, qui peut être réalisé sans anesthésie générale. Un opérateur débutant en échographie peut rapidement acquérir un geste effi cace et obtenir des prélèvements de bonne qualité pour une analyse cytologique. >< Confl its d’intérêts Néant. Programme général INFECTIOLOGIE Consultation vaccinale : bien au-delà de l’injection T. HABRAN DMV – Diplôme d’école en Management Vétérinaire - VET ENTREPRISE Sarl – 314 route de Schirmeck – F-67200 STRASBOURG Pour les clientèles généralistes, les « vaccinations » des chiens et des chats représentent une part importante du chiffre d’affaires de la clinique. Pour beaucoup de propriétaires, c’est la seule fois de l’année qu’ils vont chez le vétérinaire. Ce rendez-vous annuel est donc un pilier de la relation entre le maître et son vétérinaire. A ce titre, ce rendez-vous vaccinal doit être particulièrement soigné par la clinique, et pourtant, est-ce toujours le cas ? Qui n’a pas entendu son assistante dire : “Mme Martin est venue sans rendez-vous mais c’est juste pour un vaccin”. UN PEU D’HISTOIRE Historiquement les propriétaires d’animaux venaient faire vacciner le chien ou le chat pour le protéger. En effet nous avons connu de grandes périodes d’épidémies : rage, maladie de Carré et parvovirose. La situation a évolué et la France est aujourd’hui déclarée indemne de rage et si la maladie de Carré ou la parvovirose existent toujours, elles ne provoquent pas d’épidémie (sauf peut-être dans les élevages). Le rendezvous vaccinal a donc un peu changé d’objectif et la visite annuelle chez le vétérinaire ne doit plus se limiter à l’injection sous-cutanée. LA SITUATION ACTUELLE POUR LES ANIMAUX DE COMPAGNIE Les dernières enquêtes de la Sofres le montrent bien : il y a désormais une baisse du nombre de chiens et une hausse du nombre de chats. De plus nous constatons une augmentation de l’espérance de vie et donc un vieillissement de la population animale. Tous les animaux ne sont pas vaccinés, pour des raisons très différentes qui vont du coût au sentiment d’inutilité. D’autre part, si le taux de vaccination des jeunes animaux (des chiens en particulier) est élevé, ce taux de médicalisation a tendance à diminuer dès la seconde année et ne remonte pas chez l’animal âgé. Il y a donc une perte importante de chiffre d’affaires potentiel. Les études (Panelvet, DBM) montrent également que le nombre de consultations vaccinales est en diminution. LES ENJEUX DE LA VACCINATION ANNUELLE La majorité des relations entre le client et son vétérinaire est un enchaînement d’actes simples à commencer par les visites vaccinales. Les occasions pour le vétérinaire de prouver au client sa compétence et sa technicité sont beaucoup plus rares (sauf pour les cliniques spécialisées bien sûr). Cette médicalisation récurrente des animaux constitue la base de la fréquentation de la clinique. A ce titre la visite vaccinale annuelle est fondamentale car : • Elle permet le maintien de la médicalisation de l’animal de compagnie. • 63 • • Elle permet à la clinique de communiquer avec son client, lui exposer l’étendue de son offre. • Elle permet de nouer de bonnes relations avec le client car la visite se fait pour un animal en bonne santé, donc sans stress ni inquiétude de la part du maître. • Elle est la base de la médecine préventive à tous les âges. • Elle est un outil de fi délisation de la clientèle. LES OUTILS DE LA CONSULTATION VACCINALE Défi nir les objectifs La consultation vaccinale ne se limite pas à la vaccination ; il faut que le vétérinaire défi nisse les objectifs de cette visite. Ces objectifs dépendent de l’âge de l’animal et il va donc falloir segmenter la clientèle et adapter l’offre à l’âge de l’animal : • Visites pédiatriques : la vaccination est une des préoccupations du propriétaire mais ce n’est pas la seule. D’autres sujets sont abordés : alimentation, vermifuge et éducation • Visite pubertaire : à cet âge est souvent proposée la vaccination piroplasmose et Lyme. C’est aussi le moment de proposer la stérilisation, et de vérifi er les acquis comportementaux. • Visite annuelle vaccinale ou visite annuelle de santé : “check” complet de l’animal, soins préventifs (APE et API), alimentation, soins dentaires… C’est le moment privilégié pour parler de la médecine préventive et hygiénique. • Visite senior : outre la vaccination, d’autres points importants seront abordés : cardiologie, arthrologie, ophtalmologie, endocrinologie. Des examens complémentaires peuvent être proposés aux propriétaires (analyse d’urine, analyse sanguine, mesure de la PA,…). Travailler la perception de la qualité C’est le rôle du marketing. Les services sont immatériels, il faut donc les matérialiser pour faire émerger la qualité. Le propriétaire doit percevoir qu’il vient pour bien plus qu’une simple vaccination • Changer le nom du service : parler de visite annuelle de santé ou d’examen annuel de santé • Matérialiser cet examen : commentaires pendant la consultation, compte rendu d’examen, inscription sur le carnet de santé, et tenue à jour du dossier médical. • Bien insister sur les programmes de prévention : APE, API, soins dentaires, soins des oreilles et du pelage. • Changer les intitulés des factures : une facture mentionnant “vaccin CHPPiLR” n’a strictement aucun sens pour la majorité des propriétaires. Pratiquer un prix unique Quelle que soit la valence vaccinale utilisée, il est préférable d’avoir un prix unique et un libellé de facture unique. Un calcul des coûts permettra de fi xer les prix des visites pédiatriques, annuelles de l’adulte et senior. On y gagne en clarté et en compréhension pour les propriétaires. Les seules vaccinations qui dérogent à cette règle sont la leucose et la piroplasmose en raison du coût des vaccins. On prévoira simplement une “option” tarifaire. Modifi er ses mailings Une information est d’autant mieux perçue qu’elle concerne le propriétaire. La personnalisation des mailings est un outil intéressant : visites senior aux animaux âgés, visite annuelle aux adultes et visites pédiatrique ou pubertaire pour les jeunes. La qualité du logiciel et la tenue des dossiers sont donc des éléments primordiaux. CONCLUSION La visite vaccinale annuelle passe pour un acte simple. Elle est utilisée (sans doute à tort) comme produit d’appel par un certain nombre de cliniques. Pourtant elle constitue le socle de la médicalisation des animaux de compagnie pour la grande majorité des cliniques. A ce titre elle doit être particulièrement soignée et son protocole de réalisation doit être soigné, rigoureux et respecté par toute l’équipe. >< Confl its d’intérêts Néant. Malade bien que chroniquement vacciné : au-delà du tabou J.-P. PAGES DVM, Diplômé ECVIM, Clinique Vétérinaire de la Croix du Sud 45 Rte de Toulouse – F-31650 ST-ORENS-DE-GAMEVILLE Pendant 50 ans, nous avons pensé que les maladies bactériennes et virales étaient défi nitivement vaincues pour l’homme et pour l’animal ; or si les vaccinations ne sont pas toujours à la hauteur de ce que nous attendons nous vaccinons de plus en plus sans règle de vaccination.
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