Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE Le rôle de l’interféron recombinant félin (Virbagen®) dans le traitement des « stomatites chroniques féline » est en cours d’investigation. Dans une étude pilote (Hennet, 2001 données non publiées), nous avons étudié 8 chats porteurs chroniques de Calicivirus et présentant une stomatite caudale persistante après extraction dentaire. Ces huit chats qui nécessitaient un traitement médical continu depuis l’intervention chirurgicale ont été mis sous traitement Interféron (Virbagen®) par voie systémique en l’absence de tout traitement médical. Il a été possible de maintenir ces chats pendant deux mois sans aucun autre traitement. Par contre, il n’a pas été observé d’amélioration des scores cliniques durant cette période. Une seconde étude vient récemment d’être effectuée (Etude Européenne multicentrique, 2006, données non publiées). Vingt et un chat ont été inclus dans une étude en double aveugle sur 4 mois comparant le traitement à l’interféron par voie systémique à la corticothérapie orale. Un cross-over a été effectué au bout de deux mois pour les chats ne présentant pas une réponse suffi sante à l’issue du premier traitement (interféron ou corticoïde). Les traitements additionnels (antibiotiques, AINS) nécessaires durant l’étude ont été recensés. Les résultats ont été évalués au travers de paramètres cliniques d’état général, de paramètres cliniques de lésions buccales et de paramètres comportementaux. Plus récemment, l’intérêt s’est porté sur l’administration par voie orale transmuqueuse (oromuqueuse) de Virbagen® à faible dose (100 000 UI par jour pendant deux à trois mois). Les résultats d’une étude européenne multicentrique randomisée et en double aveugle seront discutés. >< Confl its d’intérêts Néant. URO-NÉPHROLOGIE Programme général Lithiases du haut appareil urinaire chez le chat : dialogue médico-chirurgical T. CACHON (1) , C. MAUREY-GUENEC (2) 1. Service de chirurgie, VetAgro-Sup-Campus vétérinaire de Lyon, 1 Avenue Bourgelat F-69280 MARCY L’ETOILE 2. Service de médecine, ENVA, 7 avenue du Général de Gaulle, F- 94704 MAISONS-ALFORT Si les lithiases vésicales et urétrales sont fréquentes chez le chien et chez le chat, les lithiases rénales et urétérales sont beaucoup plus rares. Elles représentent selon les études, de 1 à 4 % des lithiases urinaires analysées. Toutefois, de récentes publications nord américaines soulignent l’augmentation très importante des lithiases retrouvées dans le haut appareil urinaire dans l’espèce féline (multiplication par 10 au cours de ces 20 dernières années) : 98 % de ces urolithes sont composés majoritairement d’oxalate de calcium. DIAGNOSTIC Les signes cliniques sont très variables en fonction du caractère obstructif ou non du calcul, de la réserve fonctionnelle rénale de l’individu. Les signes peuvent être : Ceux d’une insuffi sance rénale si les lithiases obstruent les deux uretères. Les études menées sur l’effet de la néphrectomie sur la fonction rénale montrent que cette fonction peut être assurée par un seul rein. De ce fait, l’apparition d’une insuffi sance rénale devrait être le signe d’une atteinte lithiasique bilatérale. Toutefois, certaines données surprenantes ont été recueillies chez le chat. Dans l’étude menée par Kyles et al. 58 des 76 chats (soit 76 %) présentant une obstruction urétérale unilatérale avaient des taux d’urée et de créatinine supérieurs aux valeurs usuelles alors que le deuxième rein paraissait sain. Les hypothèses avancées pour expliquer ces résultats sont : - qu’il y aurait fréquemment une insuffi sance rénale primitive lors de lithiases du haut appareil urinaire ; - que les lithiases du haut appareil urinaire pourraient être fréquemment associées à une insuffi sance rénale prérénale ou une pyélonéphrite (20 % des cas) ; - qu’une atteinte unilatérale ancienne a eu lieu sur le rein paraissant sain au moment de l’évaluation mais qui, au fi nal, ne fonctionne que partiellement. Ceux d’un abdomen aigu. La colique néphrétique se traduit par des douleurs irradiantes lombaires et abdominales ; elle est très évocatrice chez l’homme de maladie lithiasique Chez l’animal, les signes pouvant être comparés à une colique néphrétique ont été rapportés dans de rares cas mais les signes de douleur sont généralement plus frustes. Ainsi dans un groupe de 11 chats avec une obstruction urétérale, seul un chat présentait une douleur abdominale à l’examen physique. Très peu spécifi ques chez le chat, les signes cliniques les plus fréquents lors de lithiases urétérales sont une diminution de l’appétit, une léthargie et un amaigrissement. Absents. La lithiase peut être découverte fortuitement à la faveur d’un examen • 130 • radiographique motivé par une autre cause. C’est très fréquemment le cas lorsque le calcul est rénal. Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d’une radiographie sans préparation si les calculs sont radio-opaques (Les lithiases oxalo-calciques et à un moindre degré les lithiases phosphoammoniaco-magnésiennes sont radio-opaques). La radiographie permet de préciser le siège et le nombre de calculs. Il existe une limite de taille si les lithiases sont de très petite taille (ex : certaines urétérolithiases). La radiographie ne permet pas d’apprécier le degré de dilatation des cavités pyélocalicielles et de l’uretère et ainsi d’évaluer le caractère obstructif ou non du calcul. L’échographie rénale et urétérale prend ainsi tout son sens. TRAITEMENT Le caractère obstructif du fl ux urinaire par le calcul est déterminant pour le choix du traitement. Les calculs localisés dans la cavité pyélique sont généralement non obstructifs et très rarement symptomatiques ; ils sont ainsi souvent laissés en place. La seule exception concerne les calculs infectés de struvite qui peuvent nécessiter une exérèse si l’on souhaite guérir défi nitivement l’infection. Ainsi, si les lithiases sont immobiles, de petite taille et qu’il n’y pas d’infection urinaire associée, elles peuvent rester en place plusieurs années sans avoir de répercussions sur la fonction rénale. Seul un traitement visant à limiter la croissance du calcul est mis en place. Le traitement de la lithiase urétérale est dans un premier temps médical puis selon les circonstances une exérèse chirurgicale sera proposée. Le traitement médical vise à corriger les conséquences directes de la présence du calcul (troubles hydro-électrolytiques, infection, douleur) et à favoriser la migration du calcul s’il est obstructif (D’après l’étude de Kyles 92 % des calculs urétéraux étaient obstructifs). Le traitement médical d’une lithiase obstructive fait appel à : - une fl uidothérapie. Celle-ci vise à corriger la déshydratation et les troubles hydroélectrolytiques. Les solutés isotoniques (ex : NaCl 0.9 %) sont choisis pour corriger une déshydratation qui doit être résolue en 6 à 12 heures. La fl uidothérapie est poursuivie lors d’insuffi sance rénale. Selon le statut électrolytique de l’animal, des mesures visant à corriger une éventuelle hyperkaliémie et/ou une acidose sont mises en œuvre ; - un diurétique peut permettre le passage de certains calculs de petite taille. Cette technique n’est préconisée que si la taille et la forme du calcul sont favorables à son passage. Une surveillance régulière confi rmant le passage du calcul par des examens d’imagerie répétés est indispensable (en théorie, 24 -48 heures suffi sent pour déterminer l’effet de cette thérapie sur la migration du calcul). En pratique, le furosémide à la posologie de 2 mg/kg/j est utilisé. Afi n d’éviter une déshydratation qui pourrait mettre en jeu la fonction rénale, les animaux doivent être correctement hydratés au cours de l’administration de diurétiques ; - aux antispasmodiques. L’administration d’antispasmodiques (ex : phloroglucinol) de myorelaxants (ex : diazépam) peut limiter le spasme urétral et favoriser l’expulsion des calculs ; - une antibiothérapie. En traitement de première intention, l’antibiotique est choisi en fonction de son spectre et de son élimination urinaire et parenchymateuse (intérêt dans le cas de pyélonéphrite). En pratique, les céphalosporines et les quinolones sont les molécules de choix. La décision d’une intervention chirurgicale dépend de : - la localisation du calcul, nous avons précédemment rappelé que les lithiases pyéliques non infectées n’étaient pas une cible chirurgicale ; - du degré d’obstruction et de son mode d’apparition. A titre d’exemple, si le calcul urétéral est volumineux, il est alors facile de penser qu’il évolue depuis de nombreux mois. Dans ce cas, le tableau clinique est dominé par une insuffi sance rénale où les possibilités de guérison sont minimes ; il est alors préférable de proposer un traitement conservateur, si ce dernier n’est pas infecté et non douloureux ; - la réponse au traitement médical ; - la technicité du chirurgien, En effet, la chirurgie urétérale est une chirurgie délicate qui nécessite l’utilisation d’un matériel de micro chirurgie et d’un système de grossissement. Les principaux avantages du traitement chirurgical sont : 1/une levée rapide de l’obstruction, 2/l’élimination de l’ensemble des calculs (vésicaux notamment) 3/une analyse précise et complète des calculs. Cependant, les complications de la chirurgie de l’appareil urinaire haut sont nombreuses et parfois graves. De plus, les animaux présentés pour calculs urétéraux ont souvent une fonction rénale altérée et un mauvais état général rendant l’anesthésie générale délicate, voire contre indiquée. Le choix d’une technique chirurgicale pour l’exérèse des calculs est dicté par : la localisation des calculs et les possibilités de récupération de la fonction rénale. Lorsque le rétablissement d’une fonction rénale est illusoire, le moyen le plus simple de traiter une obstruction urétérale est la néphrectomie associée à une urétérectomie. L’exérèse des calculs proprement dite peut se faire par néphrotomie, pyélotomie, urétérotomie, ou néourétérostomie. Les principales complications de la chirurgie urétérale, sont la déhiscence de suture et la sténose cicatricielle. Le développement de technique mini invasive vidéo assistée (néphroscopie), peut permettre de réduire l’incidence de ces complications.
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE • Pour en savoir plus : Kyles AE, et al.,.Management and outcome of cats with ureteral calculi : 153 cases (1984- 2002). J Am Vet Med Assoc. 2005 ; 226:937-44. Kyles AE, et al., Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi : 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc. 2005 ;226:932-6. Ling GV. Nephrolithiasis : prevalence of mineral type. In : KIRK RW ? BONAGURA JD. Editors. Current Veterinary therapy XII. Small animal practise. Philadelphia : WB Saunders, 1995,980. >< Confl its d’intérêts Néant. Incontinence urinaire rebelle à un choix thérapeutique de première intention. Ne pas jeter l’éponge J.-Y. DESCHAMPS Maître de conférences, Service d’urgences – ENVN – Atlanpôle – La Chantrerie – BP 40706 – F-44307 NANTES Cedex 03 Toutes les classifi cations de l’incontinence sont possibles : congénitales ou acquises, neurologiques ou non, médicales ou chirurgicales, mais en pratique, il y a deux types d’incontinence : celles qui répondent au Propalin® (ou médicament apparenté) et les autres ! L’incompétence sphinctérienne (IS) représente la grande majorité des incontinences du chien et surtout de la chienne. Le traitement médical (estriol, phénylpropanolamine, éphédrine) est effi cace dans 80 à 90 % des cas. Donc la majorité des incontinences sont faciles à traiter ! Malheureusement, les autres le sont souvent moins. LES PRINCIPALES CAUSES D’ÉCHEC La cause de l’incontinence n’a pas été identifi ée et traitée spécifi quement C’est souvent le cas lors d’incontinence associée à une polyurie, une cystite, une urolithiase, une obstruction urétrale partielle, un syndrome de la queue-de-cheval, etc. Ces causes doivent être privilégiées chez un animal âgé car les formes congénitales sont exclues et l’IS est moins probable si la stérilisation est ancienne. Lors de PUPD, il ne s’agit pas vraiment d’une incontinence car les mictions sont volontaires : l’animal ne perd pas de gouttes mais émet volontairement une mare d’urines à distance de son lieu de couchage. Les polyuries peuvent toutefois provoquer des pertes d’urines involontaires (vessie qui déborde), particulièrement quand la polyurie est très marquée, lors de diabète insipide par exemple ; une densité urinaire basse (< Confl its d’intérêts Néant. Lithiases du haut appareil urinaire chez le chat : quand y penser, comment les diagnostiquer ? T. FRANCEY Texte non remis Identifi er et qualifi er une protéinurie lors d’hématurie T. FRANCEY Texte non remis Cystites idiopathiques : dialogue médicocomportemental C. MAUREY-GUENEC (1) , C. MEGE (2) 1. Service de médecine – ENVA - 7 avenue du Général de Gaulle F-94700 MAISONS ALFORT 2. F-21300 CHENÔVE La cystite idiopathique, encore appelée cystite interstitielle du chat a été identifi ée depuis longtemps. Le caractère idiopathique, récidivant, en fait un véritable défi tant diagnostique que thérapeutique. L’infl uence du stress, et plus précisément de l’anxiété, est suspectée depuis longtemps. Les traitements font classiquement appel à des anti-dépresseurs tricycliques. SYMPTÔMES La CI se traduit par une dysurie, une strangurie et une hématurie macro ou microscopique. La malpropreté est un signe fréquent d’ABAU et peut être injustement considérée comme un trouble comportemental, d’autant qu’elle peut persister après guérison du trouble urinaire. La présence d’une obstruction urétrale ne permet pas d’exclure une cystite idiopathique ; on suspecte en effet que l’infl ammation et la desquamation cellulaire qu’elle engendre puissent participer à la formation de bouchons protéiques.
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