Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
Immunothérapie
L’impact des allergènes ou des facteurs irritants est mal connu dans le déterminisme
de l’asthme félin. Cependant, le type de litières (parfum, poussières) ou le contact
avec la fumée peuvent être des facteurs aggravants et doivent être éliminés. L’isolation
de l’animal dans une chambre où la majorité des allergènes est évincée peut être
un moyen d’appréciation de leur impact sur les signes cliniques. D’un point de vue
thérapeutique, l’immunothérapie constitue une piste en cours d’évaluation.
CONCLUSION
L’utilisation d’une corticothérapie par voie inhalée pour le traitement de l’asthme
félin chez le chat diabétique est, en conclusion, fortement recommandée. Elle peut
être complétée en première intention par l’administration de broncho-dilatateurs par
voie inhalée ou systémique. Les autres stratégies (cyclosporine, cyproheptadine…)
doivent être réservées aux cas réfractaires. Lorsque l’administration de glucocorticoïde
par voie systémique est indispensable au long cours (mauvaise tolérance du
traitement par voie inhalée, raisons fi nancières…), il est indiqué d’augmenter la dose
d’insuline jusqu’au rééquilibre du diabète sucré et d’alerter le propriétaire quant au
risque d’acido-cétose.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Syndromes de Cushing canins : au-delà des
apparences P. DE FORNEL-THIBAUD
DVM, DESV médecine interne des animaux de compagnie,
Centre de Cancérologie Vétérinaire, 7 avenue du Général de Gaulle
F-94700 MAISONS-ALFORT
Le syndrome de Cushing est une affection fréquente chez le chien et bien connue
des vétérinaires. Des “raccourcis” diagnostiques sont parfois tentants, comme par
exemple face à un chien présentant une dépilation tronculaire, symétrique, non
prurigineuse, face à un caniche âgé en polyuro-polydipsie, ou encore lors d’un test
de stimulation de la cortisolémie à l’ACTH mettant en évidence une réponse très
importante à la stimulation… Ces présentations ne sont pourtant pas toujours synonymes
de syndrome de Cushing et il est prudent de ne pas se fi er trop facilement
aux apparences… Inversement, la présentation clinique est parfois moins caricaturale,
les explorations biologiques non concluantes et le chien pourtant bien atteint
d’un syndrome de Cushing. De nombreux pièges jalonnent en effet la démarche diagnostique
associée au syndrome de Cushing. Ces pièges s’expliquent à la fois par
le polymorphisme clinique de ce syndrome et par l’imperfection des examens complémentaires
à disposition, explorations fonctionnelles de l’axe corticotrope comme
examens d’imagerie.
Par la suite, lors de la prise en charge thérapeutique, les apparences peuvent de
nouveau devenir trompeuses…
AU-DELÀ DES APPARENCES CLINIQUES…
Le syndrome de Cushing est bien souvent considéré à tort comme une affection à
répercussion essentiellement cutanée. Se baser sur la présence ou l’absence de signes
cutanés pour formuler ou non une suspicion de syndrome de Cushing et initier une
démarche diagnostique n’est ni sensible ni spécifi que. En effet vingt pour cent environ
des chiens touchés par le syndrome sont indemnes de signes cutanés ; pour
les quatre-vingts pour cent restant, la plupart des signes cutanés observés (alopécie
symétrique non prurigineuse épargnant les extrémités, fi nesse de peau, comédons…)
peuvent également être observés dans d’autres contextes pathologiques endocrines
ou non. Certains signes tels la télangiectasie, les phlébectasies, ou la calcinose sont
cependant plus spécifi ques. De nombreux appareils et fonctions sont touchés au
moins aussi souvent que la peau lors de syndrome de Cushing. C’est le cas de la
polyphagie, presque systématique. Toutefois, une dysorexie ou même une anorexie
chez un chien présentant par ailleurs un tableau clinique et/ou biologique évocateur
de syndrome de Cushing, ne doit évidemment pas conduire à réfuter d’emblée
cette hypothèse. L’absence de polyphagie constitue même un bon signe d’appel de
macroadénome hypophysaire (par effet de masse sur le centre de régulation de l’appétit
adjacent). Certains signes cliniques associés au syndrome de Cushing sont peu
spécifi ques et doivent conduire à un diagnostic différentiel, surtout s’ils sont isolés.
C’est évidemment le cas de la polyuro-polydipsie, qui est légion lors de syndrome
de Cushing, mais retrouvée dans de très nombreuses autres affections. Accompagnée
d’une hyposthénurie persistante, modifi cation relativement rare chez les carnivores
domestiques, elle devient alors plus spécifi que. Enfi n, parmi les nombreux
autres signes et complications du syndrome de Cushing, certains, plus rares, sont
susceptibles de constituer de bons signes d’appels de l’affection, chez des chiens en
apparence moins évocateurs. Citons les myotonies, quasiment pathognomoniques de
l’affection, les maladies thromboemboliques, rares mais très souvent associées à ce
syndrome, l’hypertension artérielle et les troubles de la reproduction (disparition des
chaleurs, virilisation des femelles, hypogonadismes des mâles).
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AU-DELÀ DES APPARENCES BIOLOGIQUES…
Une réponse excessive de la cortisolémie à l’administration d’ACTH est un résultat
en faveur d’un syndrome de Cushing, mais n’est pas toujours diagnostique de cette
dysendocrinie. En effet, dans d’assez nombreuses situations et tout particulièrement
lors de maladies très débilitantes (diabètes sucrés, pancréatites, cancers…), une
augmentation excessive de la cortisolémie, supérieure au seuil défi ni par le laboratoire
(500 à 700 nmol/L selon les laboratoires) peut être observée en dehors de
tout syndrome de Cushing. Cette réponse résulte alors d’une hyperréactivité de l’axe
corticotrope secondaire à l’état de stress métabolique associé à toute maladie grave.
Ni la valeur post-stimulation, ni l’ampleur de la réponse ne permettent de faire la différence
entre une hyperréactivité de l’axe et un syndrome de Cushing. La spécifi cité
imparfaite du test de stimulation à l’ACTH invite donc à n’effectuer cet examen que
lors de forte suspicion de syndrome de Cushing.
De façon comparable, le freinage de la cortisolémie par la dexaméthasone à dose
faible a une spécifi cité semblable. Les précautions d’interprétation hâtive d’un test
positif dans le cadre d’une suspicion incertaine de syndrome de Cushing sont donc
également applicables à une absence de freinage.
Inversement, il n’est pas rare d’être confronté à des réponses à l’ACTH conformes
aux valeurs usuelles, chez des chiens pourtant cliniquement suspects de syndrome de
Cushing. Le test de stimulation de la cortisolémie par l’ACTH pêche par un manque
de sensibilité (15 à 20 % des syndromes de Cushing « spontanés » ne présentent pas
de réponse excessive à l’ACTH). S’en tenir aux apparences d’un test de stimulation «
normal » conduit ainsi à des erreurs diagnostiques par défaut, tout particulièrement
lors de syndrome de Cushing d’origine surrénalienne sous-jacent : la perte des récepteurs
à l’ACTH de certaines tumeurs surrénaliennes conduit à une absence de réponse
de la cortisolémie à la stimulation et explique la plupart des résultats faussement
négatifs précédemment évoqués.
AU-DELÀ DES IMAGES…
La caractérisation étiologique des syndromes de Cushing repose de plus en plus sur
des examens d’imagerie médicale. En général, les syndromes de Cushing d’origine
surrénalienne se traduisent morphologiquement par l’existence d’une masse surrénalienne
unilatérale associée à une atrophie controlatérale (refl étant la mise au
repos du reste de l’axe corticotrope). Les maladies de Cushing se traduisent le plus
fréquemment par l’existence de surrénales symétriques, de taille augmentée ou non,
et de forme respectée. Si ces critères permettent de caractériser une majorité des
syndromes de Cushing par échographie ou scanner, les images déjouent parfois les
apparences : masse surrénalienne sans atrophie controlatérale, double masse surrénalienne,
conduisant à un diagnostique différentiel large (hyperplasie macronodulaire
bilatérale, double tumeur surrénalienne (sécrétante ou non pour l’une), double
origine…).
ET SOUS TRAITEMENT…
La résolution des symptômes associés au syndrome de Cushing sous traitement
médical hypocortisolémiant (trilostane le plus souvent à ce jour) va de pair avec
une équilibration biologique, objectivée par test de stimulation de la cortisolémie
à l’ACTH, examens biochimiques et ionogrammes. L’objectif thérapeutique est d’obtenir,
2-3 heures après la prise de trilostane (temps au cours duquel la cortisolémie
après stimulation de la plupart des chiens sous trilostane atteint les valeurs les plus
basses), une cortisolémie après stimulation par ACTH comprise entre 40-150 nmol/L.
La persistance (ou la récidive) d’un ou plusieurs symptômes d’hypercorticisme doit
en priorité conduire à s’interroger sur un sous-dosage en trilostane, confi rmé par une
réponse excessive de la cortisolémie après stimulation à l’ACTH. Il arrive parfois que
des symptômes d’hypercorticisme persistent en dépit d’une cortisolémie après stimulation
conforme aux objectifs de traitement. Plusieurs situations sont envisageables
chez ces chiens apparemment biologiquement équilibrés.
La première concerne l’existence d’une affection concomitante, qui mérite tout particulièrement
d’être considérée si le symptôme persistant n’est pas spécifi que d’un
hypercorticisme (polyuro-polydipsie par exemple). La seconde concerne le cas particulier
d’une polyuro-polydipsie persistante, laissant alors suspecter l’existence d’un
macroadénome hypophysaire sous-jacent, responsable d’un effet de masse sur les
structures nerveuses adjacentes (neurohypophyse et hypothalamus en particulier).
La troisième, à explorer en priorité si le symptôme persistant est imputable sans ambiguïté
à l’hypercorticisme (dans le cas de signes cutanés spécifi ques par exemple),
implique une trop courte durée d’action du trilostane. Parfois, une fl uctuation pendant
la journée de l’expression clinique sous traitement (le plus souvent la présence
d’une polyuro-polydipsie la nuit alors que la prise de boisson est normale la journée)
permet une orientation facile vers cette hypothèse.
>< Confl its d’intérêts
• Le Dr De Fornel -Thibaud est associée au Centre de Cancérologie
Vétérinaire – Maisons-Alfort pratiquant notamment les activités suivantes :
radiothérapie (externe et iridothérapie), examens tomodensitométriques
et examens d’imagerie par résonance magnétique.