Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
pourraient être des marqueurs intéressants pour décider de la fi n du traitement. Lors
d’évolution défavorable, il autorise une évaluation précise de l’épidurite et d’abcès.
Les symptômes nerveux et la douleur
Les symptômes nerveux
Ils traduisent la présence d’une compression médullaire soit par du matériel infecté
soit par des fragments osseux instables. S’ils sont intenses lors du diagnostic, un
examen en coupe doit être réalisé afi n de planifi er une intervention chirurgicale. On
procédera de la même façon en l’absence d’amélioration rapide ou en cas de dégradation
lors de la mise en place du traitement. Leur disparition peut être tardive après
la guérison et ils ne sont donc pas un marqueur intéressant pour arrêter le traitement.
La douleur
Elle peut être d’origine infl ammatoire mais aussi mécanique (instabilité vertébrale,
compression radiculaire). Sa disparition en l’absence de traitement antalgique est
un marqueur intéressant de la réussite du traitement. En cas de persistance, il est
important de déterminer son origine afi n de savoir si elle témoigne d’un échec de
l’antibiothérapie ou si elle traduit une anomalie de la statique vertébrale.
QUE FAIRE EN CAS DE MAUVAISE RÉPONSE AU TRAITEMENT
DE PREMIÈRE INTENTION ?
L’évaluation de la réponse thérapeutique dans les premiers jours est basée sur les
marqueurs de l’infl ammation, les symptômes nerveux et la douleur. Une amélioration
doit avoir lieu dans les 2 à 5 jours après l’initiation du traitement.
Rechercher l’agent causal
ECBU (+ dans 29 % des cas), hémocultures (+ dans 34 % des cas), voire ponction/
biopsie du disque intervertébral (effi cacité mal évaluée chez le chien mais atteignant
90 % chez l’homme). Dans un certain nombre de cas, le germe retrouvé dans le
disque est différent de celui retrouvé dans les urines, ou même dans le sang. Par
ailleurs, si la majorité des spondylodiscites est d’origine bactérienne hématogène
(bactérie pyogène généralement), il faut rechercher les causes plus rares : bactérie
non pyogène (brucellose : examen sérologique ou PCR), champignon (Aspergillus,
Candida : examen histologique, culture), corps étrangers (épillet, implant chirurgical
: examen d’imagerie en coupe). En fonction des résultats microbiologiques, on
instaurera un traitement adapté par voie IV jusqu’à diminution signifi cative ou disparition
des marqueurs de l’infl ammation. La découverte d’un corps étranger nécessite
son retrait.
Recherche de complications locales
Une instabilité, un empyème ou un abcès paravertébral. Les deux premiers nécessitent
un traitement chirurgical, le troisième pouvant être drainé sous contrôle échographique
ou tomodensitométrique. Lors d’instabilité et de façon plus globale, la
mise au repos est un élément clé.
Recherche d’autres foyers infectés
Que ce soit la porte d’entrée, une complication, ou un autre site discal, il est important
de les repérer afi n de les suivre et de rechercher le germe en cause. Par ailleurs,
lorsque les analyses microbiologiques sont négatives, ils peuvent nous aider à choisir
l’antibiotique.
QUAND ARRÊTER LE TRAITEMENT ?
Le passage de la voie IV à orale peut se faire lors de la disparition ou de la diminution
des signes d’infl ammation ou de douleur. En revanche, le moment de l’arrêt du traitement
est plus diffi cile à déterminer : absence de signes d’infl ammation, de douleur
rachidienne et stabilisation des signes aux examens d’imagerie sont probablement
les conditions sine qua non à l’arrêt du traitement. Si un traitement de 6 semaines
est souvent proposé, des traitements de plusieurs mois sont rapportés.
CONCLUSION
La prise en charge thérapeutique optimale d’une spondylodiscite repose sur un diagnostic
précis quant au nombre d’espaces atteints (réalisation d’une radiographie de
l’ensemble du rachis), quant à la porte d’entrée du germe (recherche d’infection urinaire,
dentaire, cutanée, ou d’abcès profond), quant à des localisations métastatiques
(recherche d’un souffl e cardiaque et le cas échéant, réalisation d’une échographie
cardiaque) et quant au germe en cause (ECBU, hémoculture, ponction de disque intervertébral
si nécessaire). Par ailleurs, il est important d’avoir, avant la mise en place
du traitement, des marqueurs fi ables que l’on pourra suivre afi n d’évaluer l’effi cacité
du traitement (marqueur de l’infl ammation essentiellement). De plus, lors d’évolution
défavorable, il ne faut pas hésiter à rechercher des causes rares (brucellose, corps
étrangers) ou des complications (instabilité vertébrale, empyème). Enfi n, l’arrêt du
traitement reste un moment diffi cile à déterminer : en l’absence de consensus, il est
alors important de prendre en compte l’ensemble des signes cliniques, biologiques et
d’imagerie, afi n de faire le choix le plus documenté possible. Cette prise en considération
globale doit gouverner l’ensemble des décisions dans le suivi thérapeutique.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
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Courtes Communications
Empyème spinal épidural suite à un abcès souscutané
chez un chat
A.GANNE (1) , A.DENEUCHE, C.ANTOMARCHI
1. VET 24, 994 av. de la République, F-59700 MARCQ-EN-BAROEUL
L’empyème spinal épidural résulte de l’accumulation de matériel purulent dans l’espace
épidural du canal rachidien. C’est une urgence neurologique qui nécessite un diagnostic
et un traitement précoce afi n d’éviter des lésions neurologiques irréversibles.
HISTORIQUE
Une jeune chatte est présentée en consultation pour parésie des membres postérieurs
évoluant depuis 4 jours. Quelques mois auparavant un abcès par morsure est
diagnostiqué en région supracaudale et traité par parages chirurgicaux et divers traitements
antibiotiques.
EXAMEN CLINIQUE
A l’examen, le patient est fébrile et non-ambulatoire et présente une plaie suppurée en
région supracaudale. L’examen neurologique révèle un défi cit proprioceptif bilatéral,
une paraparésie postérieure sévère avec préservation de la SDP et des réfl exes postérieurs
de type MNC. Une douleur sévère est présente en région thoraco-lombaire.
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Une myélopathie symétrique T3-L3 est suspectée. Le diagnostic différentiel inclut une
méningite, un empyème spinal, un kyste ou un hématome spinal, une hydromyélie,
une syringomyélie, un traumatisme spinal ou une tumeur.
Les examens hématobiochimiques montrent une leucocytose neutrophilique. Les
analyses urinaires sont normales.
Un scanner rachidien met en évidence un effet de masse hypodense du canal médullaire
de T9 à S1. Une acquisition complémentaire après injection IV d’iohexol 350
mg/mL montre une prise de contraste de ce tissu péridural. Une myélographie par
injection de iopamidol (0,4 mL/kg) par voie cisternale met en évidence une lésion
compressive extradurale avec arrêt de la colonne de contraste à partir de T9. L’analyse
du LCR montre une pléocytose à dominante neutrophilique et une augmentation
du taux de protéines. Ces examens permettent de conclure à une compression extradurale
sévère et extensive par un empyème épidural.
TRAITEMENT
La décompression des 12 espaces intervertébraux est réalisée par 3 sites d’hémilaminectomie
en L7-S1, T9-T11 et L3-L4 pour fl usher l’espace épidural à l’aide de
soluté salé via un cathéter 24G et d’aspirer l’ensemble du matériel compressif. L’examen
postopératoire à J +3 montre une amélioration signifi cative des signes neurologiques
mais un écoulement lombosacré persiste. Une fi stulographie (iohexol 350 mg/
mL) montre une extension de l’abcès dans la musculature épaxiale ventralement au
corps de L5. Une laparotomie exploratrice permet l’exploration et l’épiploïsation de
l’abcès. La déhiscence supracaudale est traitée par pansements stériles puis suturée
sur drain aspiratif après granulation. Une culture bactérienne isole un germe multirésistant,
Acinetobacter baumanii, traité par tobramycine (5 mg/kg SID) pendant
4 semaines sous contrôles réguliers de la fonction rénale. Le patient sort d’hospitalisation
à 5 semaines suite à une récupération neurologique complète.
DISCUSSION
Les causes de l’empyème spinal incluent l’infection bactérienne par voie hématogène
ou lymphatique ou par contamination directe sur un site infecté tel qu’une discospondylite,
ostéomyélite, abcès ou infection d’un site chirurgical. L’empyème épidural
est une entité décrite depuis longtemps en médecine humaine et est principalement
secondaire à un abcès sous-cutané ou un furoncle. Les premières descriptions chez
le chien datent des années quatre-vingt-dix et aucun cas n’avait été décrit à notre
connaissance chez le chat. L’IRM est l’outil diagnostic privilégié en médecine humaine.
L’IRM et le scanner sont utilisés pour le diagnostic de l’empyème en médecine
vétérinaire. Le traitement médical peut être réservé aux patients instables ou peu
symptomatiques mais le traitement chirurgical s’impose dans les cas neurologiquement
avancés. Le pronostic est basé sur la précocité du diagnostic.
CONCLUSION
L’empyème spinal épidural doit être considéré dans le diagnostic différentiel chez le
chat présentant une hyperthermie et une myélopathie progressive. Une décompression
chirurgicale d’urgence doit être associée à un traitement antibactérien approprié
lors de dysfonctionnement neurologique sévère.
• Bibliographie
Lavely J, Vernau K and al : Spinal epidural empyema in seven dogs. Vet Surg 2006 ;
35 : 176-185.
>< Confl its d’intérêts
Néant.