Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
Le rôle de l’interféron recombinant félin (Virbagen®) dans le traitement des « stomatites
chroniques féline » est en cours d’investigation. Dans une étude pilote (Hennet,
2001 données non publiées), nous avons étudié 8 chats porteurs chroniques de Calicivirus
et présentant une stomatite caudale persistante après extraction dentaire.
Ces huit chats qui nécessitaient un traitement médical continu depuis l’intervention
chirurgicale ont été mis sous traitement Interféron (Virbagen®) par voie systémique
en l’absence de tout traitement médical. Il a été possible de maintenir ces chats
pendant deux mois sans aucun autre traitement. Par contre, il n’a pas été observé
d’amélioration des scores cliniques durant cette période. Une seconde étude vient
récemment d’être effectuée (Etude Européenne multicentrique, 2006, données non
publiées). Vingt et un chat ont été inclus dans une étude en double aveugle sur 4
mois comparant le traitement à l’interféron par voie systémique à la corticothérapie
orale. Un cross-over a été effectué au bout de deux mois pour les chats ne présentant
pas une réponse suffi sante à l’issue du premier traitement (interféron ou corticoïde).
Les traitements additionnels (antibiotiques, AINS) nécessaires durant l’étude ont été
recensés. Les résultats ont été évalués au travers de paramètres cliniques d’état général,
de paramètres cliniques de lésions buccales et de paramètres comportementaux.
Plus récemment, l’intérêt s’est porté sur l’administration par voie orale transmuqueuse
(oromuqueuse) de Virbagen® à faible dose (100 000 UI par jour pendant
deux à trois mois). Les résultats d’une étude européenne multicentrique randomisée
et en double aveugle seront discutés.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
URO-NÉPHROLOGIE
Programme général
Lithiases du haut appareil urinaire chez le chat :
dialogue médico-chirurgical
T. CACHON (1) , C. MAUREY-GUENEC (2)
1. Service de chirurgie, VetAgro-Sup-Campus vétérinaire de Lyon,
1 Avenue Bourgelat F-69280 MARCY L’ETOILE
2. Service de médecine, ENVA, 7 avenue du Général de Gaulle,
F- 94704 MAISONS-ALFORT
Si les lithiases vésicales et urétrales sont fréquentes chez le chien et chez le chat,
les lithiases rénales et urétérales sont beaucoup plus rares. Elles représentent selon
les études, de 1 à 4 % des lithiases urinaires analysées. Toutefois, de récentes publications
nord américaines soulignent l’augmentation très importante des lithiases
retrouvées dans le haut appareil urinaire dans l’espèce féline (multiplication par 10
au cours de ces 20 dernières années) : 98 % de ces urolithes sont composés majoritairement
d’oxalate de calcium.
DIAGNOSTIC
Les signes cliniques sont très variables en fonction du caractère obstructif ou non du
calcul, de la réserve fonctionnelle rénale de l’individu.
Les signes peuvent être :
Ceux d’une insuffi sance rénale si les lithiases obstruent les deux uretères.
Les études menées sur l’effet de la néphrectomie sur la fonction rénale montrent
que cette fonction peut être assurée par un seul rein. De ce fait, l’apparition d’une
insuffi sance rénale devrait être le signe d’une atteinte lithiasique bilatérale. Toutefois,
certaines données surprenantes ont été recueillies chez le chat. Dans l’étude menée
par Kyles et al. 58 des 76 chats (soit 76 %) présentant une obstruction urétérale
unilatérale avaient des taux d’urée et de créatinine supérieurs aux valeurs usuelles
alors que le deuxième rein paraissait sain. Les hypothèses avancées pour expliquer
ces résultats sont :
- qu’il y aurait fréquemment une insuffi sance rénale primitive lors de lithiases du haut
appareil urinaire ;
- que les lithiases du haut appareil urinaire pourraient être fréquemment associées à
une insuffi sance rénale prérénale ou une pyélonéphrite (20 % des cas) ;
- qu’une atteinte unilatérale ancienne a eu lieu sur le rein paraissant sain au moment
de l’évaluation mais qui, au fi nal, ne fonctionne que partiellement.
Ceux d’un abdomen aigu. La colique néphrétique se traduit par des douleurs
irradiantes lombaires et abdominales ; elle est très évocatrice chez l’homme de
maladie lithiasique Chez l’animal, les signes pouvant être comparés à une colique
néphrétique ont été rapportés dans de rares cas mais les signes de douleur sont
généralement plus frustes. Ainsi dans un groupe de 11 chats avec une obstruction
urétérale, seul un chat présentait une douleur abdominale à l’examen physique. Très
peu spécifi ques chez le chat, les signes cliniques les plus fréquents lors de lithiases
urétérales sont une diminution de l’appétit, une léthargie et un amaigrissement.
Absents. La lithiase peut être découverte fortuitement à la faveur d’un examen
• 130 •
radiographique motivé par une autre cause. C’est très fréquemment le cas lorsque
le calcul est rénal.
Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d’une radiographie sans préparation
si les calculs sont radio-opaques (Les lithiases oxalo-calciques et à un moindre
degré les lithiases phosphoammoniaco-magnésiennes sont radio-opaques). La radiographie
permet de préciser le siège et le nombre de calculs. Il existe une limite de
taille si les lithiases sont de très petite taille (ex : certaines urétérolithiases). La radiographie
ne permet pas d’apprécier le degré de dilatation des cavités pyélocalicielles
et de l’uretère et ainsi d’évaluer le caractère obstructif ou non du calcul. L’échographie
rénale et urétérale prend ainsi tout son sens.
TRAITEMENT
Le caractère obstructif du fl ux urinaire par le calcul est déterminant
pour le choix du traitement.
Les calculs localisés dans la cavité pyélique sont généralement non obstructifs et
très rarement symptomatiques ; ils sont ainsi souvent laissés en place. La seule
exception concerne les calculs infectés de struvite qui peuvent nécessiter une exérèse
si l’on souhaite guérir défi nitivement l’infection. Ainsi, si les lithiases sont immobiles,
de petite taille et qu’il n’y pas d’infection urinaire associée, elles peuvent rester en
place plusieurs années sans avoir de répercussions sur la fonction rénale. Seul un
traitement visant à limiter la croissance du calcul est mis en place.
Le traitement de la lithiase urétérale est dans un premier temps médical puis selon
les circonstances une exérèse chirurgicale sera proposée. Le traitement médical vise
à corriger les conséquences directes de la présence du calcul (troubles hydro-électrolytiques,
infection, douleur) et à favoriser la migration du calcul s’il est obstructif
(D’après l’étude de Kyles 92 % des calculs urétéraux étaient obstructifs).
Le traitement médical d’une lithiase obstructive fait appel à :
- une fl uidothérapie. Celle-ci vise à corriger la déshydratation et les troubles hydroélectrolytiques.
Les solutés isotoniques (ex : NaCl 0.9 %) sont choisis pour corriger
une déshydratation qui doit être résolue en 6 à 12 heures. La fl uidothérapie est
poursuivie lors d’insuffi sance rénale. Selon le statut électrolytique de l’animal, des
mesures visant à corriger une éventuelle hyperkaliémie et/ou une acidose sont mises
en œuvre ;
- un diurétique peut permettre le passage de certains calculs de petite taille. Cette
technique n’est préconisée que si la taille et la forme du calcul sont favorables à son
passage. Une surveillance régulière confi rmant le passage du calcul par des examens
d’imagerie répétés est indispensable (en théorie, 24 -48 heures suffi sent pour déterminer
l’effet de cette thérapie sur la migration du calcul). En pratique, le furosémide
à la posologie de 2 mg/kg/j est utilisé. Afi n d’éviter une déshydratation qui pourrait
mettre en jeu la fonction rénale, les animaux doivent être correctement hydratés au
cours de l’administration de diurétiques ;
- aux antispasmodiques. L’administration d’antispasmodiques (ex : phloroglucinol) de
myorelaxants (ex : diazépam) peut limiter le spasme urétral et favoriser l’expulsion
des calculs ;
- une antibiothérapie. En traitement de première intention, l’antibiotique est choisi
en fonction de son spectre et de son élimination urinaire et parenchymateuse (intérêt
dans le cas de pyélonéphrite). En pratique, les céphalosporines et les quinolones sont
les molécules de choix.
La décision d’une intervention chirurgicale dépend de :
- la localisation du calcul, nous avons précédemment rappelé que les lithiases pyéliques
non infectées n’étaient pas une cible chirurgicale ;
- du degré d’obstruction et de son mode d’apparition. A titre d’exemple, si le calcul
urétéral est volumineux, il est alors facile de penser qu’il évolue depuis de nombreux
mois. Dans ce cas, le tableau clinique est dominé par une insuffi sance rénale où les
possibilités de guérison sont minimes ; il est alors préférable de proposer un traitement
conservateur, si ce dernier n’est pas infecté et non douloureux ;
- la réponse au traitement médical ;
- la technicité du chirurgien, En effet, la chirurgie urétérale est une chirurgie délicate
qui nécessite l’utilisation d’un matériel de micro chirurgie et d’un système de grossissement.
Les principaux avantages du traitement chirurgical sont : 1/une levée rapide de l’obstruction,
2/l’élimination de l’ensemble des calculs (vésicaux notamment) 3/une analyse
précise et complète des calculs. Cependant, les complications de la chirurgie de
l’appareil urinaire haut sont nombreuses et parfois graves. De plus, les animaux présentés
pour calculs urétéraux ont souvent une fonction rénale altérée et un mauvais
état général rendant l’anesthésie générale délicate, voire contre indiquée. Le choix
d’une technique chirurgicale pour l’exérèse des calculs est dicté par : la localisation
des calculs et les possibilités de récupération de la fonction rénale. Lorsque le rétablissement
d’une fonction rénale est illusoire, le moyen le plus simple de traiter une
obstruction urétérale est la néphrectomie associée à une urétérectomie. L’exérèse
des calculs proprement dite peut se faire par néphrotomie, pyélotomie, urétérotomie,
ou néourétérostomie. Les principales complications de la chirurgie urétérale, sont la
déhiscence de suture et la sténose cicatricielle. Le développement de technique mini
invasive vidéo assistée (néphroscopie), peut permettre de réduire l’incidence de ces
complications.