Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
suffi sant pour un effet thérapeutique (concentration de 500 ng/mL chez le chien,
entre 250 et 500 ng/mL chez le chat). La mesure s’effectue 12 heures après l’administration
(juste avant la deuxième administration quotidienne).
Effets secondaires indésirables
Il existe pour la plupart des médicaments immunodépresseurs une faible marge entre
dose toxique et dose biologiquement active, si bien que leurs effets secondaires
constituent souvent une limite à leur utilisation. L’association de plusieurs médicaments
donnés à faibles doses permet parfois d’assurer le niveau d’immunodépression
désiré en réduisant les risques de toxicité propres à chaque produit. A noter que :
- Les effets secondaires de l’azathioprine chez le chien sont imprévisibles mais relativement
peu fréquents. Ils peuvent être limités grâce à l’ajustement individuel des
doses dans les premières semaines à la suite de la mise en place du traitement et
requièrent impérativement le contrôle de l’hémogramme (numération leucocytaire
principalement) une fois par semaine dans les 2 semaines qui suivent l’initiation du
traitement.
- Pour limiter les effets secondaires d’une corticothérapie massive et soutenue, le
danazol (Danatrol®), dérivé synthétique de l’ethistérone, a parfois été préconisé à
la dose de 5 mg/kg 3 fois par jour chez le chien (15 mg/kg/jour) et 2 fois par jour
chez le chat (10 mg/kg/jour) en raison d’un effet synergique avec les glucocorticoïdes
autorisant leur utilisation à une dose moindre sur le long terme et limitant de fait
leurs effets secondaires.
Gravité et facteurs pronostiques
Les cas d’anémie immunologique considérés d’emblée comme graves pourraient justifi
er un traitement plus lourd et, notamment l’association systématique de plusieurs
principes actifs. Les paramètres associés à un mauvais pronostic sont une auto-agglutination,
une hémolyse intravasculaire, une thrombopénie (< 50 g/L), une leucocytose
neutrophilique (avec déviation à gauche), un ictère, une hyperbilirubinémie (>
85 μmol/L), ou l’absence de réponse régénérative. Un caractère faiblement ou non
régénératif (anémie immunologique à participation centrale) est le principal facteur
à prendre en compte dans le pronostic à moyen ou long terme, alors que les autres
paramètres relèvent davantage du pronostic initial.
Autres cas
Chez les animaux souffrant d’une anémie immunologique avec splénomégalie importante,
l’indication d’une splénectomie qui a longtemps été envisagée uniquement
en dernier recours dans les situations désespérées pourrait être à reconsidérer au vu
d’une récente publication qui ne porte toutefois que sur un nombre limité de cas.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Envisager une cause immunologique lors d’anémie
non régénérative L. CHABANNE
Docteur vétérinaire, Professeur de Pathologie médicale, Département
des Animaux de compagnie, Vet Agro Sup, Campus Vétérinaire de Lyon,
1 av Bourgelat, F-69280 MARCY L’ETOILE.
Évoquer une cause (ou plus exactement un mécanisme) immunologique fait partie
des standards de l’abord diagnostique d’une anémie hémolytique, alors qu’une telle
cause est moins souvent évoquée dans le cas d’une anémie non régénérative. Or,
si on considère les publications consacrées aux anémies hémolytiques immunologiques
chez le chien, et donc a priori régénératives car d’origine périphérique, de
nombreuses publications font désormais état d’un caractère non régénératif dans un
nombre non négligeable de cas (30 à 60 % des cas lors de la prise en charge, sans
que le caractère chronique de l’anémie ne soit toutefois bien étayé). Inversement,
lorsqu’on s’intéresse aux anémies non régénératives et aux anomalies de la moelle
osseuse hématopoïétique chez le chien ou le chat, un mécanisme immunologique
est désormais fréquemment évoqué parallèlement à l’existence d’une hyperplasie
érythroïde de la moelle osseuse (cas le plus fréquent), ou d’un arrêt dans la maturation
érythroïde, voire – cas plus rare – lors d’éryhtroblastopénie (pure red cell
aplasia).
En conséquence, cette présentation particulière des anémies immunologiques doit
être prise en considération.
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES, CIRCONSTANCES DE
DÉCOUVERTE
L’apparition des symptômes peut être soit progressive (sur plusieurs semaines), soit
très rapide et faisant suite alors à un syndrome hémolytique aigu. Les symptômes
ne sont pas spécifi ques et varient en fonction de l’intensité de l’anémie. Les signes
d’hémolyse (ictère, bilirubinurie, splénomégalie) sont souvent présents mais avec une
intensité variable.
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HÉMOGRAMME
La numération-formule sanguine met en évidence une anémie souvent marquée,
généralement normochrome et normocytaire, mais avec une réticulocytose toujours
insuffi sante. Une neutropénie et/ou plus fréquemment une thrombopénie sont parfois
observées. L’examen du frottis sanguin montre généralement une tendance à
l’agglutination, une sphérocytose modérée et parfois des anomalies plus nettes de
la lignée rouge (anisocytose érythrocytaire marquée, érythroblastose sanguine avec
présence d’érythroblastes anormaux).
RÉTICULOCYTES
Le caractère non régénératif d’une anémie immunologique lors de sa prise en charge
ne signifi e pas automatiquement une origine centrale. En effet, lors d’évolution aiguë,
l’apparition des réticulocytes dans le torrent circulatoire peut ne pas avoir encore eu
lieu. Un délai de 3 à 5 jours s’impose donc avant de conclure au caractère non régénératif
si on ne peut pas attester du caractère chronique de l’anémie !
Dans tous les cas (phénomène aigu ou origine centrale), ce paramètre est associé à
un mauvais pronostic en comparaison des anémies immunologiques qui apparaissent
d’emblée régénératives.
MYÉLOGRAMME
Le myélogramme est caractérisé soit par une érythropoïèse ineffi cace, soit par un
arrêt dans la maturation érythroblastique, soit par une érythroblastopénie grave. Les
principales anomalies rencontrées sont de façon variable :
- une dysmyélopoïèse ou une dysmégacaryopoïèse, qui ne sont systématiquement
pas associées à une cytopénie périphérique correspondant (neutropénie ou thrombopénie).
- des images d’érythrophagocytose, voire d’érytroblastophagocytose,
- une fréquente hyperplasie lymphoïde chez le chat et plasmocytaire chez le chien.
- des images de nécrose médullaire.
- une fi brose médullaire.
- des signes d’infl ammation aiguë et de perméabilité vasculaire accrue.
DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE
Comme pour les anémies hémolytiques périphériques, les critères utilisés pour le diagnostic
immunologique sont une auto-agglutination persistante en milieu salin, une
sphérocytose (qui est rarement massive dans le cas de ces anémies centrales) et/
ou une positivité du test de Coombs direct (à chaud ou à froid). Le test de Coombs
peut généralement être positif pendant toute la durée de la maladie et même après
rémission de l’anémie.
Des techniques plus sophistiquées ont parfois permis la mise en évidence d’anticorps
sériques dirigés contre les érythroblastes et susceptibles d’inhiber in vitro la formation
des BFU-E et CFU-E (précurseurs médullaires de la lignée érythroïde).
Enfi n, une bonne réponse aux traitements immunosuppresseurs est également un
argument utilisé pour attester d’un mécanisme immunologique, notamment lors
d’érythroblastopénie isolée.
DIAGNOSTIC D’EXCLUSION
Comme pour les anémies immunologiques périphériques, une origine secondaire doit
être évoquée et une démarche diagnostique adaptée à la recherche d’une cause associée
: clichés radiographiques thoraciques, échographie abdominale et élimination
systématique d’une éventuelle maladie infectieuse (ehrlichiose, leishmaniose) ou auto-immune
(anticorps antinucléaires) concomitante.
PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Le caractère non régénératif d’une anémie immunologique est associé à un mauvais
pronostic par comparaison aux anémies immunologiques qui apparaissent d’emblée
régénératives. Cela est pour partie lié au délai nécessaire à l’obtention d’une réponse
au traitement qui apparaît bien plus longue que dans les formes régénératives et
dès lors au découragement qui peut s’en suivre tant chez les propriétaires, que le
vétérinaire traitant. Cet aspect psychologique, associé à un surcoût fi nancier non négligeable
lié à la durée des traitements mais aussi aux mesures palliatives nécessaires
(transfusions !) dans l’intervalle peuvent expliquer certaines décisions d’euthanasie.
En fonction de la gravité de l’anémie, le recours à la transfusion sanguine est parfois
nécessaire et doit être répété dans l’attente d’une réponse régénérative…
En l’absence de connaissances suffi santes sur les causes et la pathogénie de ce type
d’anémie, les traitements immunosuppresseurs sont privilégiés. De nombreux protocoles
thérapeutiques ont été décrits, associant diversement glucocorticoïdes, cyclophosphamide,
azathioprine et danatrol, mais les données sont souvent insuffi santes
pour pouvoir évaluer leur effi cacité. Dans tous les cas la réponse au traitement est
tardive (plusieurs semaines à plusieurs mois) et les rechutes sont fréquentes. L’arrêt
du traitement doit toujours être très progressif (sur plusieurs semaines).
>< Confl its d’intérêts
Néant.