fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

Bölüm 36 Akut Pelvik A¤r›: Transvaginal ve Doppler ‹le De¤erlendirme
fiekil 36-3. ‹ntraovaryan hemorajide overin düzensiz iç yap›s› izlenmekte.
22 yafl›ndaki hasta, rekürren sa¤ alt kadran a¤r›s› mevcut. Laparoskopide hemorajik
kistin efllik etti¤i hemorajik, ödematöz over dokusuna ba¤l› torsiyon
olgusu izlenmifl. Kist drenaj› ile birlikte detorsiyon yap›lm›fl. Transvaginal
sonografide sagital (A) ve transvers (B) planda parenkimal hemoraji ve ödeme
ba¤l› (uzun oklar) periferde düzensiz, heterojen yap›, santralde ise kist
içinde hemorajiye ba¤l› k›smen daha iyi s›n›rl›, ekojenik alan (k›sa oklar) izlenmekte.
nülmüfltür. Parsiyel over torsiyonu olarak atfedilen masif
ovaryan ödem vakalar›nda, genifllemifl overin korteksinde
benzer foliküler yap›lar tan›mlanm›flt›r. 17 Bu bulgular› birlefltirecek
olursak puberte öncesi yafl grubunda foliküler genifllemenin
beklenmemesi ola¤and›r ve ovaryan torsiyon aç›s›ndan
özgül olabilir.
Menarfl sonras› populasyonda ise ovaryan sonografik görüntüyü
yorumlamak daha zordur. Overin düzensiz iç yap›s›
intraovaryan hemoraji ile uyumlu olabilir (fiekil 36-3). Büyümüfl
ovaryan dokuda ödem ile uyumlu periferik yerleflmifl foliküller
ve santralde homojen ekolar bildirilmifl olmas›na ra¤men
bu bulgular özgül de¤ildir. Endometrioma, hemorajik
kistler, tubo-ovaryan kompleksler ve ovulasyon indüksiyonu
sonras› geliflen hiperstimule overler gibi durumlarda da ço¤u
kez benzer sonografik bulgular izlenebilir. Douglasta serbest
s›v›n›n görülmesi de ovaryan torsiyona s›kl›kla efllik eden bir
di¤er özgül olmayan bulgudur. 15 Douglastaki bu serbest s›v›,
1003
venlerin ve lenfatiklerin obstrüksiyonuna sekonder olarak
ovaryan kapsülden kaynaklanan transüda vasf›nda birs›v›d›r.
18 Di¤er bir taraftan az miktarda serbest s›v›n›n reprodüktif
ça¤daki kad›nlarda görülmesi s›kl›kla fizyolojiktir.
Renkli Doppler ve spektral Doppler’in kullan›lmas›yla
beraber ovaryan arteriyel ve venöz dalga formlar› analizi yap›labilmekte
ve bunun ovaryan torsiyon de¤erlendirmesinde
kullan›lan hassas bir araç olaca¤› kabul edilmektedir. Gerçekte,
çal›flmalarda torsiyondaki Doppler ak›m paternleri torsiyon
derecesine ve olay›n üzerinden geçen süreye göre de¤iflkenlik
göstermektedir. Baz› torsiyon vakalar›nda fokal kan
ak›m› mevcut iken di¤er baz› vakalarda ise intraovaryan venöz
veya arteriyel ak›m›n tamamen yok oldu¤u saptanm›flt›r
(fiekil 36-1B). Arteriyel ve venöz Doppler ak›m›n›n yoklu¤u,
tan›y› güvenilir k›lmas›na ra¤men ultrasonun mevcut yetene-
¤inden daha derin penetrasyon seviyesinde ölçüm yap›lmas›,
uygunsuz Doppler veya öncelikli gri ölçe¤i ayarlar› ve yüksek
filtreli vurum tekrarlama frekans› ayarlar› (PRF) nedeniyle
yanl›fl pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir. 19-21 Bunun tersine,
cerrahi olarak kan›tlanm›fl torsiyon vakalar›nda ovaryan
renkli Doppler s›kl›kla pozitif olarak bildirilmifltir. 7,8
Ço¤u çal›flmada torsiyon de¤erlendirilmesinde, overin
Doppler incelenmesi desteklenmektedir. Ben-Ami ve arkadafllar›
19 venöz ak›m yoklu¤unda pozitif prediktif de¤erin
%94 oldu¤unu, ancak venöz ak›m›n ortaya kondu¤u Doppler
incelemelerinde ise torsiyonun yüksek olas›l›kla ihtimal dahilinde
olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Fleisher ve arkadafllar› 20 ile
Lee ve arkadafllar› 21 adnekslerde arteriyel ve venöz ak›m varl›-
¤›n›n, sonradan yap›lan cerrahi eksplorasyon s›ras›nda torsiyon
saptanan olgularda organlar›n nihai viabilitesini belirledi-
¤ini ileri sürmüfllerdir. Lee ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada
cerrahi olarak do¤rulanm›fl 32 torsiyon vakas›n›n 28’inde
preoperatif gri-ölçek ve renkli Doppler sonografi ile do¤ru
olarak torsiyon tan›s› konulabilmifltir (fiekil 36-4). Ayn› çal›flmada,
vakalar›n %57’sinde vasküler pedikül içinde hem arteriyel
hem de venöz ak›m›n var oldu¤u ancak daha sonras›ndaki
patolojik bulgularla veya detorsiyon sonras›ndaki klinik
takip s›ras›nda bu 16 overin 15’nin viabl oldu¤u gösterilmifltir.
Fleisher ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan araflt›rmada, 10
tane cerrahi olarak do¤rulanm›fl nonviabl over vakas›nda venöz
Doppler ak›m› gösterilememifltir. Buna ek olarak, 3 tane
cerrahi olarak kan›tlanm›fl viabl over vakas›nda santralde venöz
Doppler ak›m›n›n varl›¤› gösterilmifltir. Ancak bu bulgular
Tepper ve arkadafllar›n›n 22 yapt›klar› di¤er çal›flmalarda teyit
edilememifltir.
Di¤er araflt›rmalarda Doppler bulgular› daha az güvenilir
bulunmufltur. Çeflitli olgu sunumlar›nda ve retrospektif olarak
yap›lan cerrahi s›ras›nda teflhis edilmifl adneksiyel torsiyon
çal›flmalar›nda, overin anormal görünümünün yan›s›ra
normal arteriyel ve venöz Doppler bulgular› saptanm›flt›r
(fiekil 36-5). 7,8,23,24 Bir retrospektif çal›flmada, Albayram ve
Hamper 8 15 tane patolojik olarak do¤rulanm›fl torsiyone
overin %53’ünde arteriyel, %27’sinde ise venöz bulgular saptanm›flt›r.
‹lginç olarak 15 vakan›n 14’ünde normal kontralateral
overe k›yasla torsiyone overde anormal Doppler ak›m›
saptanm›flt›r. Vanderbilt Üniversitesi’nde patolojik olarak
do¤rulanm›fl over torsiyonunu içeren 39 hastal›k retrospektif
çal›flmada benzer sonuçlara rastlanm›flt›r. 25 Torsiyone overli
yirmibir (%54) hastada arteriyel, 13 hastada (%33) ise venöz
Doppler ak›m varl›¤› gösterilmifltir.