fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

Servikal Olgunlaflma
Gebelikte, eylemde ve do¤umda servikal de¤ifliklikten sorumlu
biyokimyasal olaylar flunlard›r, olgunlaflmam›fl servikse
oranla (1) kollajen lif s›ralanmas›nda azalma, (2) kollajen çözünürlü¤ünde
art›fl, (3) artm›fl kollajenolitik aktivite (kollajenaz
ve lökosit elastaz), (4) artm›fl interlökinler (IL-1, IL-8, tümör
nekroz faktörü α) ve (5) artm›fl matriks metalloproteinazlar›
[MMPler] (matriks y›k›c› enzimler), MMP-1 ve
MMP-8. 6,7,11,15
Peterson ve Uldbjerg 16 “servikal yetersizlik” öyküsü olan
gebe olmayan kad›nlarla, gebe kad›nlar›n servikal kollajen
içeri¤ini karfl›laflt›rm›fllard›r. Servikal yetersizlik, “öykü hariç
di¤er servikal yetersizlik nedenleri olmaks›z›n 12. gebelik haftas›ndan
sonra geç spontan abort ve preterm do¤um” olarak
tan›mlanm›flt›r. Servikal yetersizlik öyküsü olan hastalarda
normal do¤um yapanlara k›yasland›¤›nda daha düflük servikal
hidroksiprolin konsantrasyonu ve daha yüksek oranda
ekstrakte edilebilir kollajen vard›r (kollajen çözünürlü¤ünü
gösterdi¤i düflünülmektedir). Ayr›ca, do¤um yapm›fl kad›nlarda
serviksin hidroksiprolin içeri¤i nulligravid ve nullipar
kad›nlara göre önemli düzeyde düflüktür. Yazarlar servikal
yetersizli¤i olan kad›nlar›n saptanmas›nda 0.9 duyarl›l›k ve
0.8 özgünlükle hidroksiprolin eflik de¤er düzeyini 13 mg olarak
tan›mlam›fllard›r. 16
Liggins servikal olgunlaflmay› ilk enflamatuvar süreçlere
benzetmifltir. 17 Bu kavram serviks biyolojisi araflt›rmalar›n›
etkilemifltir. Bununla beraber, yeni gözlemler servikal olgunlaflmada
enflamasyonun önemine karfl› ç›kmaktad›r. 9,10,18,19
Sakamoto ve ark. 9 servikal olgunlaflman›n derecesi ile servikal
dokudaki IL-8 konsantrasyonlar› aras›nda iliflki olmad›¤›n›
göstermifllerdir (servikal dokudaki IL-8 düzeyleri eylem ve
do¤umda artmas›na ra¤men).
Word ve ark. 10 uterin kontraksiyonlara ra¤men termde
sert esnek olmayan serviks nedeniyle do¤umun gerçekleflmedi¤i
hayvan modeli bildirmifllerdir. Bu dokuya nötrofil ve
makrofaj infiltrasyonuna ra¤men servikal olgunlaflma gerçekleflmez
(farelerde 6. kromozomda transgen insersiyonu
bulunur). 10 Timmons ve Mahendroo 18 enflamatuvar hücre
ak›n›n›n servikal olgunlaflman›n bafllat›lmas›nda esas düzenleyici
olay oldu¤una, steroid 5 α redüktaz tip 1 olmayan fareleri
(Srd5a1 – / – ) kullanarak karfl› ç›km›fllard›r. Araflt›rmac›lar,
servikal olgunlaflma için tipik enflamatuvar cevap aktivasyonu
gerekmedi¤ini bulmufllard›r, çünkü makrofajlar, eozinofiller
ve myeloperoksidaz aktivitesi servikal olgunlaflma sürecinde
artmaz. Do¤umdan önce nötrofil say›lar›n›n azalmas›,
do¤um zamanlamas› ya da baflar›s›na etkisi yoktur. Yazarlar,
normal servikal olgunlaflman›n tipik enflamatuvar yan›t gerektirmedi¤ini
öne sürmüfllerdir ve do¤umdan sonra servikal
remodelling için haz›rl›k aflamas›nda, hyaluronan ve di¤er
hücred›fl› matriks bileflenlerinin (kollajen) kald›r›lmas› için
enflamatuvar hücrelerin geldi¤ini ifade etmifllerdir. 18 Term
Bölüm 28 Uterin Serviksin Sonografik ‹ncelenmesi
817
gebelerde olgunlaflm›fl ve olgunlaflmam›fl serviks dokusunun
mikroarray analizi, enflamasyonla iliflkili genlerin farkl› ekspresyon
göstermedi¤ini do¤rulam›flt›r. 19 Gen ontoloji analizi,
servikal olgunlaflman›n özel biyolojik ifllemler (hücre adezyonu,
hareketin düzenlenmesi) ve metabolik fonksiyonlarla
(fosfat transferi) iliflkili oldu¤unu göstermifltir. Yolak analizleri
fokal adezyon, ekstraselüler matriks (ECM) reseptör iliflkisi,
hücre iletiflimi ve hücre adezyon molekül yollar›n›n rol
ald›¤›n› saptam›flt›r. 19
Bir çok kan›t steroid hormonlar›n servikal olgunlaflmadaki
rolünü desteklemektedir, bu kavram›n önemli klinik sonuçlar›
vard›r. Bu kan›tlar: (1) 17 β-östradiolün intravenöz
olarak verilmesi servikal olgunlaflmay› uyar›r, 6 (2) östrojen in
vitro kollajen y›k›m›n› uyar›r, 6 (3) progesteron ve 17 β-östradiol
uterin servikal fibroblastlarda metalloproteinaz doku inhibitörü
yap›m›n› art›rarak ve kollajenaz ile stromelizin üretimini
azaltarak kollajenolizi inhibe eder 20 ve (4) progesteron
reseptör antagonisti verilmesi gebeli¤in ilk trimesterinde servikal
olgunlaflmay› bafllat›r. 21 Bununla beraber, yeni deneysel
kan›tlar, steroid hormonlar›n servikal olgunlaflmadaki rolünün
daha karmafl›k oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Örne¤in,
kobaylarda servikal olgunlaflman›n serum progesteron düzeyleri
azalmadan çok önce bafllamas›, bu türlerde progesteron
ba¤›ms›z bir mekanizman›n servikal olgunlaflmay› bafllatabilece¤ini
düflündürmektedir. 22 Gebe kad›nlara östrojen
verilmesi her zaman servikal olgunlaflma ile sonuçlanmaz.
Kobaylara östradiol ya da öncüsünün (androstenedion) verilmesi,
progesteron düzeyleri yüksekse, servikal olgunlaflmaya
yol açmaz. 22 Baflka bir kafa kar›flt›r›c› gözlem ise onapriston
(servikal olgunlaflmay› uyaran progesteron reseptör antagonisti)
ile tedavi edilmifl kobaylara östradiol verilmesi servikal
olgunlaflmay› h›zland›r›r. Dolay›s›yla,cinsiyet steroidlerinin
servikal olgunlaflmadaki kesin rolünün tespiti için ileri
çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Serviks Dilatasyonu
Servikal olgunlaflman›n aksine, servikal dilatasyon sürecine
ve do¤um sonu servikal remodellinge enflamatuvar hücre istilas›
efllik eder. IL-8,CXCL1, CXCL2, CXCL3, CXCL5 ve
CCL20 gibi kemokinler nötrofillerin servikse birikmesinden
sorumludur. 5,7,17,23-33
Gebelik ve do¤umdaki servikal de¤ifliklikler, fizyolojik ve
biyokimyasal (yumuflama) olanlarla k›s›tl› de¤ildir, ultrason
ile de¤erlendirilebilen anatomik de¤ifliklikleri de (efasman ve
dilatasyon) kapsar.
UTER‹N SERV‹KS‹N SONOGRAF‹K
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Serviksin sonografik görüntülemesi, serviksin durumunu tufleye
oranla daha az invazif, daha kesin ve objektif olarak de-
¤erlendirir. Efasman (ya da servikal k›salma), internal os ana-