fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

1236 K›s›m 6 TAMAMLAYICI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
de¤er olan 120 dB’den kabul edilebilir 90 dB’e indiren su dolu
mide ile vücut yüzeyi aras›nda en az 30 dB’e ulaflan yo¤unlukta
azalma saptanm›flt›r. Vibroakustik uyar›mla bu ses yo-
¤unlu¤una maruz kalan 450 bebekte yap›lan çal›flmada duyma
kayb› bulgusu saptanmam›flt›r. 7 MR ifllemleri s›ras›nda
fetal kalp at›m oranlar› incelenen çal›flmalarda kalp at›m paternlerinde
veya fetal hareket insidanslar›nda de¤ifliklik saptanmam›flt›r.
8
Amerikan Radyoloji Kurulu taraf›ndan son günlerde haz›rlanan
güvenli MR uygulama ile ilgili önerilerin gebelikte
fetus ve annenin bak›m›n› etkileyecek bilgiler gerekti¤inde
MR’›n uygulanabilece¤i belirtilmifltir. 9 Amniotik s›v›da flelat
moleküllerinin ayr›flma potansiyeli sebebiyle MR kontrast
maddeleri rutin olarak kullan›lmamal›d›r. Eriflkinlerde nefrojenik
sistemik fibroz riski belli olan potansiyel toksik gadolinyum
iyonunun flelat molekülleri amniotik kese gibi s›n›rl›
bir alanda ne kadar uzun süre kal›rsa ayr›flma potansiyeli o
kadar artmaktad›r. 9 Ayr›ca gebelik sürecinde MR görüntüleme
yap›lacak kad›nlara prosedürün potansiyel riskleri ve faydalar›n›
anlad›klar›n› dokümante eden yaz›l› ayd›nlat›lm›fl
onam formlar›n›n sa¤lanmas› önerilmektedir.
TEKN‹K
1.5–T veya alt› magnette uygulanan tüm fetal ve maternal
çal›flmalarda enstitü denetim heyeti- onay protokolü veya
klini¤in gösterdi¤i prosedüre uyularak tüm hastalardan ayd›nlat›lm›fl
onam al›nmal›d›r. Ek olarak tüm kad›nlar çal›flmay›
etkileyebilecek metalik implant, pacemaker, di¤er metaller
veya demir içeren araçlar› sorgulayan yaz›l› MR güvenlik
görüntüleme sorular›n› tamamlamal›d›r. 9 Demir takviyesi
kolonda nadiren artefaktlar yapabilir ancak ço¤unlukla fetal
rezolüsyona etki etmez. Tafl›nabilir cihazlar ve monitörler
güvenli olmayan MR alanlar›ndan demir cisimlerin geçmesini
engellemek için FDA kriterleriyle de¤erlendirilmelidir. 9
Geçen 8 y›lda 1500’den fazla MR iflleminde klostrofobiye
sekonder maternal anksiyete ve/veya MR ekipman korkusu
bizim hastalar›m›z›n %1’den az›nda ortaya ç›km›flt›r. Bu küçük
gruptaki kad›nlarda maternal anksiyeteyi azaltmada sedasyon
için oral Valium (5-10 mg) veya Ativan (1-2 mg) reçete
edildi ve obstetrisyen ifllem esnas›nda haz›r bulunmufltur.
Bunun d›fl›nda anksiyolitikler rutin olarak kullan›lmam›flt›r.
Mevcut MR ünitemizde önerilen a¤›rl›k limiti 158 kilo
(350 pound) oldu¤undan afl›r› obez kad›nlar MR görüntüleme
için aday olamam›flt›r.
Kad›nlar supin ve sa¤ lateral dekübit pozisyonda yat›r›lm›flt›r.
En s›k olarak gövde coil’i kullan›lmakla beraber ara s›ra
maternal boyuta, fetal boyuta ve ilgilenilen alana ba¤l› olarak
vücut ve kardiyak coiller de kullan›lm›flt›r. Maternal koronal,
sagittal ve aksiyal 3 plan seri olarak yer saptay›c› görüntüler
(localizer) elde edilmifltir. Her fetal olguda gebe uterusu
maternal aksiyel planda (7 mm kesit, 0 boflluk) cihaz
markas› ve imalatç›lara ba¤l› olarak T2 a¤›rl›kl› h›zl› görüntüleme,
tipik single-shot fast spin eko (SSFSE), half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin eko (HASTE) veya RARE
(rapid acquisition with relaxation enhancement) ile görüntülenebilir
(Tablo 46-1 ve 46-2). Bu sekanslar özellikle fetal ve
maternal anatomiyi iyi belirler. Sonra h›zl› T1 a¤›rl›kl› spoiled
gradient eko (SPGR) ile görüntü elde etme uygulanm›flt›r
(7 mm kal›nl›k, 0 aral›k). MR hasta raporlar›na bu sekanslardaki
uygun fetal ve maternal anatomik parametreler eklenmifltir.
Sonra fetal ve maternal yap›lar›n hedeflendi¤i ortogonal
görüntüler elde edilmifltir. Bu olgularda 3-5 mm kesit kal›nl›¤›,
0 aral›kta T2 a¤›rl›kl› görüntüler koronal, sagittal ve aksiyal
planlarda elde edilmifltir (fiekil 46-1). Anatomiye ve alttaki
flüphelenilen anomaliye ba¤l› olarak subakut hemoraji ve
ya¤ için T1 a¤›rl›kl› görüntüler elde edilebilir veya bu sekansda
normal yap›lardan daha parlak görülen karaci¤er ve kolondaki
mekonyum de¤erlendirilebilir (fiekil 46-2). Short T1
inversion recovery görüntüler (STIR) torasik kitle ve normal
akci¤er gibi birbirine benzeyen s›v› içeri¤indeki olgularda
normal ve anormal yap›lar› ay›rmay› sa¤layabilir. Bazen fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR) görüntüler santral
sinir sistemi anomalilerinde ventriküler sistem ve di¤er serebral
spinal s›v› içeren boflluklar› de¤erlendirmede, difüzyon
a¤›rl›kl› görüntüler (DWI) k›s›tlanm›fl difüzyon ve iskemi de-
¤erlendirmede kullan›labilir. 10,11
Bizim serimizde tüm olgularda bafl biyometrisiyle uygun
gestasyonal yafl› belirlemek için biparietal çap ve bafl çevresi
T2 a¤›rl›kl› sekansta 3-5 mm aksiyel görütülerle elde edilmifltir
(fiekil 46-1A’ya bak›n). 12 Kesit kal›nl›¤› fetus boyutu, ilgilenilen
alan geniflli¤i, sinyal gürültü oran› ve görüntü potansiyeli
de¤erlendirilerek uygulanmal›d›r. Kesit kal›nl›¤› azald›kça
rezolüsyonu etkileyen daha az sinyal gürültü oran› oluflur.
Sadece beyni içeren baz› kafa nomogramlar› yap›lm›flt›r,
ancak gerçek beyin volümünü daha iyi belirleyebilecek kalvaryumu
da içeren çal›flmalar yap›lmam›flt›r. 13 Çal›flmam›zda
gestasyonel yafl› belirlemek için tarihi ultrasonografik nomogramlarda
oldu¤u gibi daha standart olan kalvaryumu
içeren normogramlar› tercih ettik. 14,15 Beyinde anomali oldu-
¤unda ve flüpheli parenkim kayb› düflünüldü¤ünde beyin ölçümü
yap›labilir.
FETAL SANTRAL S‹N‹R S‹STEM‹
USG de¤erlendirmede saptanan flüpheli santral sinir sistemi
anomalileri en s›k fetal MR endikasyonu olup rutinimizin
%70’ini oluflturmaktad›r. Artm›fl rezolüsyondan dolay›
fetal santral sinir sistemi MR görüntülemenin US’dan daha
iyi oldu¤u düflünülmektedir. Santral sinir sistemi anomalileri
tan›s›nda USG hala tercih edilen modalitedir. Ancak
MR, flüpheli santral sinir sistemi anomalilerinde antenatal
tan›da faydal› yard›mc› görüntüleme yöntemidir. H›zl› T2
a¤›rl›kl› görüntüler serebrospinal s›v› içeren yap›lar› parlak
göstererek mükemmel doku kontrast› oluflturur. Bu arka
fossada, orta hat yap›lar›nda ve kortekste mükemmel detaylar
sa¤lar. US’de fetal kafatas› komflulu¤undaki alanda
görüntü kalitesinde azalma MR ile izlenmez ve böylece