fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

734 K›s›m 3 R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹ VE TERAP‹
Tablo 25-1
AMN‹YOSENTEZ
END‹KASYONLARI
Amaç Endikasyon
Geç ilk trimester ve Sitogenetik tan›
ikinci trimester tan› Nöral tüp defektleri tan›s›
Metabolik hastal›k tan›s›
Geç ikinci trimester ve ‹zoimmünizasyonun ciddiyetini belirleme
üçüncü trimester tan› isoimmunization
Fetal akci¤er matürasyonunu de¤erlendirme
‹ntraamniyotik enfeksiyon tan›s›
Membran rüptürü tan›s›n›n konfirmasyonu
Teröpöfik Polihidramiyön drene edilmesi
Fetal anomalilerin medikal tedavisi
y› almaktad›r. ‹ntrauterin enfeksiyon tan›s›nda amniyotik s›v›
analizi son on y›lda giderek daha fazla önem kazanm›flt›r ve
bu bölümde tart›fl›lacakt›r. Amniyosentezin endikasyonundan
ba¤›ms›z olarak bütün hastalara ifllem Öncesi amniyosentezin
amac›, ifllemin nas›l uygulanaca¤› ve olas› komplikasyonlar
hakk›nda bilgi verilmelidir ayr›ca öncesinde bilgilendirilmifl
onam formu imzalanmal›d›r.
PROSEDÜRÜN TEKN‹K YÖNLER‹
Amniyosentez öncesi fetal viabiliteyi, gestasyonel yafl›, plasenta
yerleflimini, amniyos mayi yeterlili¤ini, fetüs say›s›n› ve
ifllemi etkileyebilecek anomali varl›¤›n› tespit etmek amaçl›
ultrason muayenesi flartt›r.
Gestasyonel Yafl
Genetik amniyosentez genelde 15. gebelik haftas›ndan sonra
(en s›k 16-18 hafta aras›) uygulanmaktad›r. Amniyosentezin
ultrason rehberli¤inde yap›lmas›ndan önce; 15. Gebelik
haftas› ve daha öncesinde yap›lan amniyosentezde amniyotik
s›v› elde etmekte daha düflük baflar› sergilenmekteydi.
Geç ikinci trimester amniyosentezle iliflkilendirilen olas›
maternal riskler, ultrasonda izlenen ve fetal hareketlerin
hissedildi¤i dönemde gebelik terminasyonun annede yarataca¤›
psikolojik travma daha erken prenatal tan› için alternatif
prosedürler aramaya yol açm›flt›r. Bunlar s›ras›yla koryon
villüs örneklemesi (CVS) ve erken amniyosentezdir. 13-
35 Erken amniyosentez bu bölümde tart›fl›lacakt›r. CVS için
24. bölüme bak›n›z.
‹¤ne Seçimi
Amniyosentez normal bir spinal i¤ne ile uygulanmaktad›r.
Genelde 20-22 gauge bir i¤ne kullan›lmaktad›r. Daha büyük
i¤neler artm›fl fetal kay›p ile iliflkilendirilmifllerdir. 13,15 Daha
küçük i¤neler ise hem ifllem süresini uzatmakta hem de intrauterin
operatif prosedür gerekti¤inde manipülasyonu
zorlaflt›rmaktad›r. Spinal i¤nenin standart uzunlu¤u 8.89
cm’dir (Sap› hariç olmak üzere). Obez hastalar için daha
uzun i¤neler gerekmektedir. Ticari olarak kullan›lmakta
olan i¤neler sonografik olarak görünebilir niteliktedir. ‹¤nenin
afl›nd›r›lmas›yla akustik vizualizasyon artt›rabilir ve teflon
kaplamayla sürtünme azalt›labilir. Kenarlara eklenmifl
ekstra delikli i¤neler de mevcuttur. Bunlar oligohidramniyos
gibi baz› durumlarda avantajl› olabilmektedir. ‹n vitro çal›flmalarda
yan delikleri olan 22 gaugeluk i¤nelerle ak›m h›z›n›n
iki kat›na ç›kt›¤› gösterilmifl olsa da i¤ne seçimi yeterli
klinik çal›flmalar mevcut olana kadar operatörün seçimine
ba¤l›d›r.
Ultrason
Ultrason amniyosentezin ayr›lmaz bir parças› olmufltur.
“Ultrason rehberli¤inde amniyosentez” terimi amniyosentez
i¤nesinin girifli için uygun lokalizasyonun belirlenmesinin
ard›ndan amniyotik kaviteye körlemesine i¤ne giriflini
ifade etmektedir. “Ultrasonla monitörize amniyosentez”
ise fetüsün hareketlerini gözeterek; i¤ne giriflinden itibaren
ultrasonun devaml› kullan›lmas›n› ifade etmektedir. 36 Ultrasonun
ifllem boyunca devaml› kullan›lmas› yöntemiyle;
mayi elde edebilmek için çok say›da i¤ne girifli kanl› mayi
elde edilmesi ve mayi elde edilememesinin azald›¤› gösterilmifltir.
36 Ultrasonun sürekli kullan›lmas› operatörün
karfl›labilece¤i uterin kontraksiyonlar veya membranlar›n
çad›rlaflmas› gibi çeflitli zorluklarla mücadele edebilmesini
kolaylaflt›r›r. Bu yöntem ayr›ca hastan›n ifllemi anlamas›n›,
ifllemin yararl›¤›n› kavrayabilmesini kolaylaflt›r›r.
Operatif Yöntem
fiekil 25-1’de amniyosentez uygulamas› için gerekli araçlar
sergilenmektedir. Ultrason muayenesinin ard›ndan genifl
bir alan asepsi uygulanarak örtülmelidir (fiekil 25-2). Amniyosentez
için çeflitli teknikler uygulanmaktad›r. Bizim
kurumumuzda halen uygulamakta oldu¤umuz yöntemi tarif
edece¤iz. 36,37 Cilde steril su bazl› bir jel uygulan›r. Ultrason
probuna nonsteril bir jel uyguland›ktan sonra proba
steril eldiven veya steril bir k›l›f geçirilir (fiekil 25-4 ve 25-
5). ‹¤ne girifli için umblikustan ve myomlardan uzak bir
alan seçilir. Girifl yeri seçildikten sonra ultrason probunun
alt›na bir parmak yerlefltirilir. Parma¤›n cilt yüzeyinden ayr›lmas›yla
ultrasonda bir gölgelenme oluflur ve bu gölgelenme
i¤nenin geçifl güzergah› hakk›nda yard›mc› olur. Direk
sonografik görüntülemeyle i¤ne ultrason probunu hemen
yan›ndan ilerletilir. ‹¤nenin ucu ultrasonda hiperekojen
olarak izlenir ve ifllem boyunca sürekli monitörize edilir
(fiekil 25-7). ‹¤nenin stilesi ç›kar›l›r ve amniyotik s›v›y›
aspire etmek için bir enjektör yerlefltirilir (fiekil 25-8) Alternatif
olarak i¤nenin cildin üzerinde kalan di¤er ucuna