fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

ektopik gebelik düflünülmelidir, çünkü bazen d›fl gebelik rüptürü
ile iliflkili ciddi bir komplikasyon olan yo¤un intraperitoneal
bir kanama olabilir. 16 1990’l› y›llardaki ektopik gebelik
ve 1930’lu y›llardaki pulmoner tüberküloz aras›nda bir k›yaslama
yap›labilir; yani tan›mlamadaki klinik semptomlar tip
ve fliddet aç›s›ndan çok büyük farkl›l›k gösterir. 1 Nitekim, klinisyenler
art›k “ektopik gebelik de¤erlendirmesini” alt kar›n
a¤r›s› ile baflvuran do¤urganl›k yafl›ndaki herhangi bir kad›n
için veya intrauterin bir gebelik teyit edilene kadar düflünmektedirler.
D›fl gebeli¤in en s›k görülen baflvuru semptomlar› hafifintermitan
veya devaml›-fliddetli olabilen pelvik a¤r› ve anormal
vajinal kanamad›r. 17 D›fl gebeliklerdeki klinik semptomlar
ve rutin laborotuvar bulgular› tek bafl›na tan› için yeterli
olmamaktad›r. Anormal vaginal kanama hemen hemen bu
tarz gebelikteki kad›nlar›n dörtte üçünde görülebilir ve düflük
tehdidi veya spontan düflük gibi birinci trimesterin kanamalar›yla
kar›flt›r›labilir. Ancak, d›fl gebelik ile uyuflmayan
kanama veya menstrual geçmifli bulunmamaktad›r. ‹statistiksel
olarak, vaginal kanamalar ektopik gebelik yerine daha çok
birinci trimester bulgular›yla ba¤lant›l›d›r (örne¤in; spontan
tehdit edici düflük, servikal polip veya enfeksiyon). 18 Difüz
abdominal a¤r› görülmesinin yan› s›ra, serbest intraperitoneal
kanamadan ötürü peritoneal irritasyon kaynakl› rebaund
hassasiyet de mevcut olabilir.
Adneksiyal bir kitlenin varl›¤› ektopik gebeli¤in tan›s› için
spesifik de¤ildir, gebe hastada olan korpus luteum kisti gibi
adneksiyel kitleler s›kl›kla gebeli¤in bafl›nda görülebilmektedir.
Palpabl adneksiyal kitle, tüm vakalar›n üçte birinden daha
az›nda görülmüfltür ve gebeli¤in rüptüre olup olmad›¤›n›
göstermez. 19 Her ne kadar yayg›n olmasa da, palpabl adneksiyal
kitlenin varl›¤› (uterin fundusdan ve her iki overden ayr›
olmas›), d›fl gebeli¤i yüksek oranda düflündürür.
Acil durumlarda kuldosentez (arka cul-de-sac’dan s›v›n›n
transvajinal aspirasyonu); rüptüre d›fl gebelik flüphesi olan
hastalar›n de¤erlendirilmesinde bir alternatif olmaktad›r. P›ht›laflmam›fl
kan›n aspirasyonu, hemoperitoneumun mevcut
oldu¤unu gösterir. Ancak bu bulgular tek bafl›na d›fl gebeli¤in
tan›s›nda yeterli de¤ildir ve hemorajik korpus luteum, komplet
ya da inkomplet abortus, ovulasyon ya da kuldosentez neticesinde
oluflmufl olabilir. Deneyimlerimize göre bu prosedürlerin
uyguland›¤› ektopik gebeli¤e sahip hastalar›n
%70’inde pozitif tap mevcut olmas› hastaneye baflvurmalar›ndaki
en temel sebeptir. 20 Yinede bu hastalar›n %56’s›nda tüpler
rüptüre olmufltur; intak tubal gebelik tüpün fimbrial
ucundan kanama yoluyla birkaç litre hemoperitoneum üretebilir.
Negatif bir kuldosentez genellikle tubal rüptürü d›fllar.
Yak›n zamanda yay›mlanan bir çal›flmaya göre; hemoperitoneumun
sonografik bulgular› d›fl gebeli¤i kuldosenteze
göre daha iyi tespit edebilmektedir. Otörler d›fl gebeli¤in de-
¤erlendirilmesi esnas›nda TVS uygulanamad›¤› ola¤and›fl›
durumlar haricinde kuldosentezin aktif rolü olmamas› gerekti¤i
sonucuna varm›fllard›r. 21
D›fl gebeli¤in klinik seyri, implante oldu¤u bölgeye ba¤l›d›r.
22 Tüpün ampullas› ektopik implantasyonun en yayg›n
Bölüm 4 Ektopik Gebeli¤in Transvajinal Sonografisi
oldu¤u bölgedir. Di¤er bölgelerde ise d›fl gebelik tüpün duvar›n›
rüptüre edinceye kadar yay›labilmektedir. Tüpün fimbria
ucundan peritoneal kaviteye do¤ru kese içeri¤i çekilmifl halde
tam veya k›smi tubal abort görülebilir. E¤er tüpün fimbrial
ucu t›kanm›flsa, hematosalpenks ile sonuçlan›r. Tüpün dar
istmik bölümünde oluflan d›fl gebelikler genellikle tüpün çap›n›n
küçük olmas›ndan ötürü d›fla do¤ru fliflme yapt›¤›ndan
gebeli¤in erken safhas›nda rüptüre olur.
Tüpün interstisyel bölümünde d›fl gebelik oluflmas› yayg›n
de¤ildir (ektopik gebeliklerin 3%-4%’ü), fakat en ciddi
potansiyel komplikasyonlara sahiptir. Majör uterin damarlara
yak›n olan uterusun kasl› bölgesindeki lokalizasyondan
ötürü gebelik 3-4 ayl›k gestasyona kadar devam edebilmektedir.
Bunun sonucu uterin arter ve venlerde çok ciddi kanamayla
sonuçlanabilir.
Cul-de-sac’taki hematom formasyonu ile sonuçlanan
kronik d›fl gebelikler oluflabilir. 23 Bu tip hastalarda genellikle
tekrarlay›c› ve intermitant düflük atefl ile birlikte palpabl solid
bir kitle mevcuttur. Fizik muayenede genellikle orta hatta belirmifl
sert pelvik bir kitle mevcuttur ve uterustan ay›rt etmek
zordur. Cul-de-sac’taki kan›n p›ht›laflm›fl olmas›ndan ötürü
kuldosentez negatif olabilir. Çok nadir vakalarda konsepsiyona
ba¤l› embriyo ve bileflenleri hücre içi s›v› kayb› ile litopedyon
gebeli¤e yol açar.
‹mplantasyonun nadiren gerçekleflti¤i di¤er bölgeler; intraabdominal,
ovaryan, servikal ve ekstraperitonealdir. Gerçek
ve ileri düzeydeki abdominal d›fl gebelikleri normal intrauterin
gebeliklerden ay›rt etmek zor olabildi¤inden uterusun
amniyotik keseden ve içeri¤inden ayr› olarak ele al›nmas› gerekmektedir.
24 Abdominal gebeliklerin baz›lar›; abort olan fetusun
tüpün fimbrial ucundan geçerek mezenter veya omentuma
tekrar implante olmas›yla oluflur. 24 Bu gebelikler semptomsuz
olarak terme kadar devam edebilir ve do¤umun bafllang›c›nda
zorluklar, büyüme sorunlar›, a¤r› veya do¤umun
sonlanmas› görülebilir. Ekstraperitoneal d›fl gebelikler çok
nadirdir ve muhtemelen broad ligament yapraklar› aras›nda
kesenin patlamas›yla oluflan tubal rüptür sonucu geliflir.
Rüptür, tüpün fimbrial ucu (peritoneum ile kaplanmam›fl)
ile z›t tarafl› gevflek 2 kez katlanm›fl broad ligament bölgesi
aras›nda olur. 24 Tubal içerikler, yumuflak dokuya ve mezosalpinkse
boflalarak daha sonra o bölgede kalmaya devam ederler.
HCG ÖLÇÜMÜ
Erken d›fl gebelik flüphesi olan hastalar›n büyük ço¤unlu¤unu
do¤ru bir flekilde de¤erlendirebilmek için, sonografik bulgular›n
kantitatif serum gebelik testi sonucu ile korele edilmesi
kesinlikle zorunludur. Buna ilave olarak sonografiyi yapan
kiflinin kullan›lan ölçüm metodunu ve duyarl›l›¤›n› bilmesi
önemlidir.
‹drar insan koryonik gonadotropini (hCG) tespit eden
enzimle ba¤dafl›k immuno ölçümler niceliksel de¤ildir ancak
çok duyarl›d›r ve klinik ortam›nda rahatl›kla yap›labilir. Bu
testler gebeli¤in varl›¤›n› veya yoklu¤unu tan›mlarken fayda-
73