fetal ‹skelet anomal‹ler‹ - UniFlip.com

196 K›s›m 1 GENEL OBSTETR‹K SONOGRAF‹
%50
%40
%30
%20
%10
%0
Sol
IVK 3/4
T’peni
NEK
BW FGH G Yafl
Bil
PDA
ROP
NICU
fiekil 9-1. Küçük prematür yenido¤anlar›n morbiditesi FBG, prematurite
veya düflük do¤um a¤›rl›¤›na ba¤lanabilir. FBG olan vakalar (yeflil renkle
gösterilen) ayn› do¤um a¤›rl›¤›ndaki prematür yenido¤anlar (± 100 gr DA
mavi bar) ve ayn› gestasyonel haftada normal do¤um a¤›rl›¤› (AGA) ile do-
¤an yenido¤anlarla (± 1 gestasyonel hafta, k›rm›z› bar) karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Do¤um a¤›rl›¤›na göre efllefltirilen kontroller her zaman haftaca daha küçük
olduklar›ndan grade 3-4 intraventriküler kanama gibi morbiditeler gestasyonel
haftay› yans›t›r. Tüm morbiditeler için FBGlikli yenido¤anlar AGA l› do-
¤an akranlar›na göre her zaman daha kötü sonuçlara sahiptirler. Sol, kronik
solunum yetmezli¤i; IVK 3/4, intraventriküler kanama grade 3 veya 4; T’peni,
trombositopeni; NEK, nekrotizan enterekolit; Bil, tedavi gerektiren yenido¤an
sar›l›¤›; PDA, tedavi gerektiren patent duktus arteriozus; ROP, prematuritenin
retinopatisi; NICU, yenido¤an klini¤inde toplam kal›fl süreleri,
s›ras›yla ortalama 87, 84 ve 48 gün. (Aucott SW, Donohue SW, Northington
FJ. Increased morbidity in severe early intrauterine growth restriction. J Perinatol
2004; 24:435-40’dan modifiye edilmifltir.)
alan›n›n artmas›na ve fetal hemodinamik durumlara cevap
verme olana¤› sa¤lar. Artan plasental invazyon ile maternal
vasküler dirençler düflerken fetal umblikal kan ak›m rezistans›
da düfler.
Bu durum fetus için geliflimsel bir süreçtir. Kesitsel villöz
vasküler alan katlanarak art›nca fetoplasental vasküler
direnç düfler ve bu iki farkl› damarsal olayla s›n›rlan›r. ‹lk
süreç–dallanan anjiogenez- trimester›n sonlar›na yaklaflt›kça
14 ten 18inci haftaya kadar tamamlan›r. ‹kinci süreçdo¤rusal
anjiogenez- yüksek hacimli düflük dirençli fetoplasental
dolafl›m› sa¤lar ve 28-32 haftalarda tamamlan›r. 4
Bu koordineli hemodinamik de¤iflikliklerin sonucu matür
üçüncü trimester intrauterin dolafl›mla sonuçlan›r; 12
m 2 ’lik de¤iflim alan› ve 200-300 ml/kg/dk’l›k düflük dirençli
fetoplasental perfüzyonunu sa¤layan 600 ml/dk maternal
kan ak›m›. Plasental transportu bu iki yüksek volümlü sistemi
ay›ran 2 endotelyal tabaka en uygun flekilde gerçeklefltirir.
Plasental kütle artt›kça besin transportu geliflir. Maternal
fetal mesafe 4 μ a kadar düfltü¤ü için basit difüzyon bu transportta
önemli rol oynar. Maternal metabolizman›n fetoplasental
endokrin faktörler taraf›ndan manipulasyonunda aktif
transportu yap›lan üç primer metabolit rol al›r; glukoz,
amino asitler, serbest ya¤ asitleri. Glukoz en temel yak›t› sa¤lar,
amino asitler proteinlerin yap› tafllar›n› oluflturur ve her
ikisi de fetal büyümenin en önemli uyaran› olan insülin ve
insülin benzeri büyüme faktörü (ILGFs) ile iliflkilidir. 5 Her
iki metabolit için de plasental transport h›zlan›r ve bu transplasental
ak›m üçüncü trimesterda maternal katabolizmay›
destekler. Koordineli üçparçal› metabolizman›n en önde gelen
örne¤i, hücre zar›n›n ve nöronal yap› tafllar›n›n ve prostaglandinler
gibi düzenleyici komplekslerinin yap›s›nda bulunan
ya¤ asitlerinin sa¤lanmas›d›r. Maternal ya¤ metabolizmas›
gebeli¤in ilk yar›s›nda insulin ve plasental ILGFs etkisi
ile, lipojeniktir. ‹lerleyen haftalarda fetusun uzun-zincirli
doymam›fl çoklu ya¤asitlerine olan ihtiyac› art›kça aktif
transport ve enerji tüketen plasental metabolizma, maternal
lipoliz, maternal lipoprotein lipaz enziminde azalma ve
esansiyal ya¤ asitlerine plasental eriflimin art›fl› ile birliktelik
gösterir. 6
Da¤›t›m sistemindeki maturasyonla efl zamanl› olarak
fetal metabolizma da özelleflir. Plasenta nas›l aktif bir kat›l›mc›
ise (anneden gelen oksijenin %40 n› ve glukozun
%70ini kullan›r) fetus da aktif kat›l›mc›d›r. Plasentadan
dönen besinden zengin kan h›z k›s›tlay›c› duktus venosus
taraf›ndan karaci¤ere yönlendirilir ve kan›n %55i dominant
sol loba, %20si sa¤ loba ve kalan %18-25 lik k›s›m sa¤
atr›uma da¤›t›l›r. 7 Foramen ovale taraf›ndan yönlendirilme
ve duktus venosus taraf›ndan h›z›n k›s›tlanmas› myokard
ve beyne en az at›k ve en yüksek besin içeren kan›n ulaflmas›n›
sa¤lar.
Plasenta, anne ve fetus birbirinden farkl› büyür. Plasenta
h›zla büyür ve tepe noktaya ulafl›r, ard›ndan maternal de¤ifliklikler
ve en son katlanarak artan fetal büyüme gelir. Üçüncü
trimesterda fetal ya¤ birikimine ba¤l› olarak son 8 haftada
5 katl›k bir art›fl olur.
Bu fizyolojik de¤ifliklikler a¤›nda, annenin beslenme durumunun,
etnik kökeninin ve genetik durumun flartlar›na
ba¤l› olarak annenin çevresel faktörleri (sigara içimi, vazokonstrüktör
madde kullan›m›), fetusun cinsiyeti ve gestasyonel
yafl nihai do¤um kilosunu belirler.
Fetal büyüme gerili¤i bu yelpazedeki birçok anormallikle
iliflkilidir. Birçok FBG vakas›n›n merkezinde olan yetersiz
plasentasyon, seri doppler ultrasonografi ile tan›mlanabilir.
Normal büyüme için gerekli etkileflimler düflünüldü¤ünde
normalden sapmalar ve kompanzasyonlar için
birçok seçene¤in oldu¤u aflikard›r. Normal büyümenin anlafl›lmas›
gerili¤in tan›nmas› ve de¤erlendirilmesinde
önemlidir.
FETAL BÜYÜME GER‹L‹⁄‹N‹N
TERM‹NOLOJ‹S‹
Büyüme gerili¤inde kullan›lan tan›mlar konu anlafl›ld›kça
ortaya ç›kmaktad›r. Net do¤um a¤›rl›¤› (DA) s›n›flamalar›
(çok çok düflük DA