591 2697 Medicina In.. - Facultad de Ciencias Veterinarias - UAGRM

10 días. _d_es_p_ués_d_e .comenzar el trata miento. Los perros
que responden a la medicación (o si el propietario
está inseguro sobre la respuesta) se dejan de tratar
hasta conocer los resultados del estudio. Si el animal
no responde, la prueba de estimulación debe efectuarse
pero con el paciente recibiendo la terapia diaria.
La meta__del tratamiento es alcanzar un resultado
de la estimulación con ACTH que sea sugestivo de hipoadrenocorticismo
{concentración plasmática del
cortisol posACTH de 2-5 ug/dl). Un perro que muestra
una respuesta normal o exagerada a la ACTH antes
de la terapia y una respuesta normal (concentración
plasmática de cortisol posACTH de 6-1 7 ug/dl)
después de la fase de tratamiento inicial por lo usual
se mantiene clínicamente hiperadrenal. En tales pacientes,
la terapia diaria con mitotano y la estimulación
con ACTH semanal deberían continuarse hasta
que la concentración plasmática de cortisol posACTH
caiga dentro del rango deseado o desarrollen los signos
del hipocortisolismo. La terapia de mantenimiento
(véase más adelante) se inicia si la concentración
plasmática de cortisol posACTH es menor de 2 pg/dl
y el paciente parece sano; sin_em¿a_rgoj la dosis de
mantenimiento se disminuye hasta 25 mg/kg, bucal.
El tratamiento con mitotano se suspende y se inicia la
administración de prednisona si la concentración
plasmática del cortisol posACTH es menor de 2 ug/dl
y el paciente tiene enfermedad sistémica (letargía,
inapetencia, vómito; véase sección sobre Reacciones
adversas al. tratamiento con mitotano).
En la mayoría de los perros, la si ntom ato logia resuelve
y la concentración plasmática de cortisol pos-
ACTH menor de 5 ug/dl se alcanza a los 5-10 días de
mitotano/kg. Un número reducido de los casos, empero,
responde en menos de 5 días, mientras que una
cantidad igualmente pequeña de pacientes muestra
mínima mejoría después de 20-30 días consecutivos
de tratamiento. Los factores que pueden afectar la
sensibilidad del paciente al mitotano incluyen la dosis,
absorción gastrointestinal, tasa metabólica y etiología
del hiperadrenocorticismo. La dosis del mitota-
que tarde en alcanzarse una respuesta beneficiosa. A
mayor dosis diaria, se requiere menos tiempo para
arribar a la respuesta. La absorción del mitotano mejora
si es administrado con aumento, en especial del
tipo grasoso. La administración del mitotano en un
perro en ayunas podría disminuir su absorción y prolongar
la terapia de inducción.
El método de disposición del mitotano en los perros
es desconocido. En los pacientes humanos el sistema
enzimático microsomal hepático contribuye a la
biotransformacíón de la droga. La administración
CAPITULO 53 Enfermedades de la glándula adrenal !
concurrente de medicaciones (por ej., fenobarbital)
que estimulan a las enzimas metabolizadoras de drogas
microsomales hepáticas podría acelerar la biotransformación
del mitotano y reducir sus concentraciones
en suero. Este fenómeno fue sospechado en algunos
perros hiperadrenales insensibles a los efectos
del mitotano. El mitotano también puede acrecentar
su propia degradación mediante la inducción de la
síntesis de enzimas microsomales hepáticas.
La causa del hiperadrenocorticismo también puede
influir la sensibilidad al mitotano. Los perros con
TAF son más resistentes a los efectos adren ocortkolíticos
del mitotano que aquellos con HDP. Si no se realizaron
estudios discriminatorios, los perros que exhiben
resistencia a la terapia, definida como escasa o
nula reducción de la concentración plasmática de
cortisol posACTH después de 20 o más días .de tratamiento,
deberían_ser sometidos_a una.evaluación adicional
para determinar si el TAF. es una explicación
para tal resistencia. Rara vez, los perros con. HDP requieren
más de 30 días consecutivos de terapia antes
de alcanzar la respuesta deseada.
Manejo de la diabetes mellitus concurrente En los
perros hiperadrenales con diabetes mellitus concurrente,
en general no es posible un buen manejo glucémico
hasta que se controle el estado hiperadrenal.
La insulinoterapia se indica durante la terapia de inducción;
sin embargo, no debe intentarse una regulación
agresiva de la hiperglucemia. Se administra una
dosis conservadora (0,5-1 U/kg) de insulina de acción
intermedia 1 o 2 veces para prevenir la cetoacidosis e
hiperglucemia pronunciada (más de 500 mg/dl). A
medida que se alcanza el control del hiperadrenocorticismo,
el insulinoantagonismo presente resuelve y
los requerimientos de insulina suelen declinar. Para
ayudar a prevenir las reacciones hipoglucémicas, los
propietarios deben controlar la orina por la presencia
de glucosa, de preferencia 2 o 3 veces al día. Cualquier
muestra de orina con glucosuria negativa debe
ser seguida por una reducción del 10-20% en la dosis
de insulina posterior. La terapia con mitotano debe
suspenderse y realizarse la prueba de estimulación
con ACTH si la orina continúa siendo negativa para la
glucosa. Los intentos de regular la diabetes mellitus
deben iniciarse una vez que el hiperadrenocorticismo
está bajo control (véase pág. 799).
Terapia de mantenimiento Debe continuar administrándose
mitotano en forma periódica para evitar
la recurrencia de los signos clínicos. La fase de mantenimiento
del mitotano puede iniciarse una vez que
se obtiene la respuesta hipoadrenal a la ACTH. La dosjs
de mantenimiento inicial es de 50 mg/kg Hical,
dividida en dos tomas dadas con un intervalo de 12
horas 1 vez por semana. Esta es una dosis de inicio