Acute boekje - REP-Online

Beleid/behandeling
• Goed lopend infuus, evt. bloed bestellen en zo nodig start transfusie, stolling
optimaliseren (zie hoofdstuk 2 en § 11.4).
• Niets p.o.
• Hoge gastro­intestinale bloeding: direct starten met protonpompremmer
(omeprazol/pantoprazol 80 mg i.v.­oplaaddosis gevolgd door perfusor
8 mg/uur).
• Bij hypotensie (zie § 11.1).
• Verder beleid afhankelijk van bevindingen bij gastroscopie of coloscopie (zie
tabel 12.1a).
ta b e l 12.1a f o r r e s t-cl assificatie v o o r u l c e r a
Forrest-type Type ulcus Kans op recidief bloeding
zonder endoscopische therapie
I-a Arteriële spuiter 80-90%
I-b Sijpelende bloeding 10-30%
II-a Zichtbaar bloedvat 50-60%
II-b Adherent stolsel 25-35%
II-c Hematinebeslag op de bodem 0-8%
III Schone ulcusbodem 0-12%
Ulcus duodeni
• Endoscopische therapie indien mogelijk bij actieve bloeding of vissible vessel.
• Controle pols en tensie, bij patiënten met comorbiditeit dient bewaking op de
IC overwogen te worden.
• Protonpompremmer i.v. 72 uur handhaven bij patiënten met hoog risico op
recidief bloeding (Forrest I en II­a), anders over op 1 dd 40 mg p.o.
• Bij hoog risico op recidief bloeding (Forrest I en II­a) chirurg op de hoogte
brengen.
• Herstart orale voeding nadat patiënt 24 uur hemodynamisch stabiel is
gebleven.
• Helicobacter pylori­diagnostiek inzetten, indien positief ook eradiceren.
• Overweeg ‘second­look’­endoscopie bij hoogrisicobloedingen (Forrest I­a) of
bij twijfel of de bloeding is gestopt.
• Indien bloeding niet stopt angiografie of operatie.
Ulcus ventriculi
• Beleid als bij ulcus duodeni.
• Controle gastroscopie met biopten uit ulcus na enkele dagen (uitsluiten
maligniteit).
Mallory-Weiss-Laesie
• Endoscopische behandeling.
• Niets p.o., na 24 uur start normale voeding.
• Geen PPI geïndiceerd.
Oesofagusvarices
• Bij massale bloeding, overweeg intubatie vooraf aan endoscopie i.v.m. gevaar
op aspiratie.
• Direct starten (ook bij vermoeden) met octreotide (Sandostatine ® , 50 μg bolus
i.v., daarna 50 μg/uur gedurende 5 dagen) of somatostatine (bolus 250 μg i.v.,
daarna 6 mg/24 uur gedurende 5 dagen).
• Endoscopische therapie door rubberbandligatie of door aethoxysclerol­ of
histoacryl­injecties.
• Sengstaken Blakemore­ballon of Linton­ballon alleen wanneer op andere
wijzen geen bloedingscontrole wordt bereikt. Ballon niet langer dan 24 uur
laten zitten. Na 24 uur endoscopische controle.
• Bij falen endoscopische therapie TIPS overwegen (i.o.m. centrum).
• Altijd profylactisch antibiotica starten (bv. norfloxacine 2 dd 400 mg p.o.)
gedurende 7 dagen.
• Na endoscopisch therapie 24 uur niets p.o.: indien bloeding gestopt, start
helder vloeibaar dieet, na 48 uur normaal dieet.
• Lactulose 6 dd 15 ml in eerste dagen.
• Start secundaire profylaxe met propranolol 2 dd 40 mg tot 2 dd 80 mg (of 1
dd 80 mg retard).
• Bij hoog risico op recidiefbloeding (child­pugh B/C (tabel 12.1b) of red­wale
markings op de varices): in sesies om de 3­4 weken electief rubberbandligatie
tot varices zijn geëradiceerd.
Maagvarices
• Histoacrylinjectie.
• Verder beleid als bij oesofagusvarices.
100 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe MAAG-DArM-LeVerZIekTeN
101