Acute boekje - REP-Online

Primary assessment
Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE­schema (zie hoofdstuk 2):
• Airway: controleer vrije ademweg en geef zo nodig O 2 via non­rebreathingmasker.
• Breathing: zoek naar en behandel bronchospasmen, longoedeem.
• Circulation: controleer circulatie en zorg voor i.v.­toegang. Neem bloed af
(zie boven) en start snelle i.v.­vulling met 0,9% NaCl. en overweeg intubatie.
Totale volumedepletie bedraagt vaak 4 à 5 liter.
• Disability: beoordeel EMV­score/glasgow­comaschaal.
Secondary assessment
• Geef bij verdenking op een addisoncrisis – voordat uitslagen bekend zijn –
100 mg hydrocortison i.v. (bolus is pijnlijk, oplossen in 50 ml 0,9% NaCl over
30 min).
• Vervolgens 100 mg hydrocortison i.v. à 6 uur gedurende eerste dagen. Daarna
afbouwen aan de hand van diagnose en klinisch beloop tot hydrocortison 20
mg/dag verdeeld over 3 giften.
• Bij aanwezigheid van primaire bijnierschorsinsufficiëntie, zodra < 50 mg/dag
hydrocortison gebruikt wordt, toevoegen van fludrocortison 0,05­0,2 mg/dag
afhankelijk van Na en aan­/afwezigheid van orthostatische hypotensie.
• Zoek naar luxerende factor zoals infectie, recente operatie, partus.
• Evt. diagnose bevestigen door ACTH­stimulatietest (bij voorkeur direct, maar
uiterlijk binnen 2 dagen na opname).
• Cave: de patiënt wordt met corticosteroïden behandeld tot de diagnose zeker is.
Referenties
• Coursin DB, et al. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA.
2002;287:236­40.
• Cooper MS, et al. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med.
2003;348:727­34.
• Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:767­75.
14.2 Myxoedeemcoma
Algemeen
Myxoedeemcoma is een ernstige, levensbedreigende hypothyreoïdie. Het
klinisch beloop kenmerkt zich doorgaans door een verminderd bewustzijn
gepaard gaande met respiratoire insufficiëntie en hypothermie. Daarnaast
hebben de meeste patiënten ook andere symptomen van hypothyreoïdie. I.h.a.
is er een langer bestaande hypothyreoïdie waarbij door een luxerende factor het
klinische beeld van een myxoedeemcoma ontstaat.
(Hetero)anamnese
• Aanwijzingen voor hypothyreoïdie: droge huid, haaruitval, heesheid. Soms
psychiatrische verschijnselen als depressie of hallucinaties (‘myxoedema
madness’). Voorgeschiedenis met betrekking tot schildklierziekte (therapietrouw?).
Schildklierziekten in de familieanamnese?
• Aanwijzingen voor luxerende factor voor het ontstaan van een myxoedeemcoma;
bv. hypothermie, infectie, cerebrovasculair accident, decompensatio
cordis, geneesmiddelen (anesthetica, sedativa, anxiolytica, narcotica, amiodarone),
trauma, gastro­intestinale bloeding, metabole oorzaak (hypoglykemie,
hyponatriëmie, hypoxemie, hypercapnie, acidose, hypercalciëmie).
Lichamelijk onderzoek
Pafferig gelaat met non­pitting oedeem, laterale uitval wenkbrauwen, macroglossie,
litteken van kraagsnede, struma, droge huid. Neuropsychiatrische verschijnselen:
variërend van amnesie, verminderd bewustzijn tot coma, soms
ataxie. Hyporeflexie, vertraagde relaxatie achillespeesreflex bradycardie, hypotensie,
hypoventilatie, hypothermie (door infectie kan de temperatuur normaal
zijn). Aanwijzingen voor decompensatio cordis?
Laboratoriumonderzoek
TSH, FT4, FT3 of T3, antistoffen tegen thyroid peroxidase, cortisol, Na, K, creatinine,
glucose, CPK, LDH, bloedgasanalyse, CRP, bloedbeeld met leukocytendifferentiatie,
lipidenspectrum.
Aanvullend onderzoek
• X­thorax: aanwijzingen voor pneumonie of decompensatio cordis?
• ECG: sinusbradycardie, geleidingsstoornissen, lage voltages, verlenging QTinterval,
vlakke of geïnverteerde T­toppen.
• Microbieel onderzoek op indicatie.
Beleid/behandeling
Vanwege de hoge mortaliteit is het van belang om de behandeling z.s.m. te starten. In
de meeste gevallen zal het niet mogelijk zijn om te wachten tot de schildklierfunctie
bekend is. Behandeling dient op een intensieve zorgafdeling plaats te vinden.
138 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe eNDoCrINoLoGIe
139