Acute boekje - REP-Online

Anamnese
Gericht op symptomen passend bij de hypertensie zelf (hoofdpijn, visusstoornissen,
misselijkheid, braken), cardiovasculaire complicaties (dyspneu, pijn op
de borst, pijn tussen de schouderbladen), cerebrale complicaties (convulsies,
veranderde gemoedstoestand, sufheid, uitvalsverschijnselen) en onderliggende
oorzaak (therapieontrouw, nierziekten, dropgebruik, cocaïne/amfetaminen,
orale anticonceptiva, NSAID’s en overige medicatie).
Lichamelijk onderzoek
Bloeddruk links en rechts, souffles en pulsaties, crepiteren en oedeem, neurologische
verschijnselen.
Laboratoriumonderzoek
Hb, trombocyten, fragmentocyten, creatinine, Na, K, LDH, haptoglobine, evt.
CK en CK­MB.
Aanvullend onderzoek
• Urine: sediment, eiwit (ook kwantitatief), evt. toxicologisch onderzoek.
• ECG: ischemie, infarct, LVH.
• X­thorax: corgrootte, vullingstatus.
• Consult oogarts voor funduscopie; neuroloog bij verdenking hypertensieve
encefalopathie of CVA of subarachnoïdale bloeding; cardioloog bij verdenking
cardiale ischemie/infarct.
Fundoscopie is van belang voor het onderscheid tussen ernstige hypertensie
en hypertensieve urgentie, omdat bij een hypertensieve urgentie opname en
specifieke behandeling noodzakelijk is. Tevens kan fundusscopie differentiëren
tussen hypertensieve crisis/encefalopathie en aandoeningen die eveneens een
posterieure leukencefalopathie kunnen veroorzaken (TTP­HUS, SLE, bepaalde
medicatie) en waarbij een andere behandeling primair is geïndiceerd. In alle
andere gevallen van hypertensieve crisis is de behandeling niet afhankelijk van
de oogheelkundige bevindingen.
Aanvullend onderzoek naar tekenen van acute orgaanschade indien sprake van:
• zeer sterk verhoogde bloeddruk (> 220/120 mmHg, tenzij patiënt dit in het
verleden reeds had);
• bloeddruk < 220/120 mmHg, maar gedocumenteerde recente sterke bloeddrukstijging;
• iedere hypertensie > 140/90 met klachten of bevindingen bij lichamelijk
onderzoek passend bij hypertensive crisis.
Behandeling
• Parenterale bloeddrukverlaging met 30% van MAP, tenzij anders aangegeven,
op een bewaakte unit (MC, CCU of IC). Zie tabel 9.1a en 9.1b voor keuze van
medicatie en doseringen.
• Indien streefwaarde bereikt insluipen van orale medicatie bij voorkeur
beginnen met calciumantagonist (uitzondering renale crisis bij sclerodermie):
is goed te combineren en verstoort verdere diagnostiek het minst.
• Verder onderzoek naar secundaire oorzaken bij onbegrepen hypertensieve
crisis wordt aangeraden, omdat vaker een oorzaak (o.a. nierarteriestenose)
wordt gevonden.
• Ernstige hypertensie zonder orgaanschade: orale (thuis)medicatie.
Behandeling conform CBO­richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement
2006’/‘European Society of Hypertension–European Society of Cardiology
Guidelines for the management of arterial hypertension 2003’. Identificeer
mogelijk uitlokkende factoren (bv. pijn, retentieblaas).
• In geen geval nifedipine sublinguaal wegens risico op ongecontroleerde
bloeddrukdaling en CVA.
• Hypertensieve urgentie: captopril 12,5 mg indien na 1 uur geen effect →
captopril 25 mg, indien na 2 uur geen effect → labetalol 200 mg, indien na
2 uur geen effect → 400 mg labetalol, indien na 2 uur geen effect → nifedipine
OROS 30 mg indien geen effect → minoxidil 20 mg, zo nodig na 4­6
uur herhalen. Indien geen effect overweeg i.v.­medicatie.
Referenties
• CBO­richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte.
Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2008.
• Davies BA, et al. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or
IV hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 1979;301:1273­8.
• Elliott WJ. Hypertensive emergencies. Crit Care Clin. 2001;17:435.
• Joint National Committee. The seventh report on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure. JNC 7, 2003.
• NIV­richtlijn Hypertensieve crisis. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications
B.V., 2003.
• Svetkey LP, et al. Similar prevalence of renovascular hypertension in selected blacks and
whites. Hypertension. 1991;17:678­83.
• Varon J, et al. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest.
2000;118:214­27.
• Vaughan CJ, et al. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411­7.
66 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe VASCuLAIre GeNeeSkuNDe
67