Acute boekje - REP-Online

­ bloedingstijd > 6 min bij normaal aantal trombocyten en Ht (o.a. bij
trombopathie, M. von Willebrand). Cave: vaatafwijkingen of oedeem
onderarm;
­ screenend onderzoek normaal en sterke aanwijzingen voor verhoogde bloedingsneiging,
dan M. von Willebrand­diagnostiek (evt. met factor XIII enα
α2­antiplasminebepaling).
Aanvullend onderzoek
Op indicatie (evt. echo bij diepe hematomen, CT­cerebrum).
Beleid/behandeling
• Bij lokaal vasculair probleem lokale behandeling (overhechten, scleroseren,
Spongostan ® etc.).
• Bij gegeneraliseerd probleem afhankelijk van ernst en oorzaak van de
bloeding:
- (ernstige) trombopathie: desmopressine = DDAVP (= Minrin ® of Octostim ®
0,3 μg/kg, in 50 ml NaCl 0,9% in 30 min i.v.), niet bij acuut coronairsyndroom
of pre­terminale nierinsufficiëntie. Cave: hypotensie, bloeddruk
vervolgen. DDAVP kan na 12 uur éénmaal worden herhaald (daarna geen
effect meer). Evt. bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie;
- ernstige trombopenie: trombocytentransfusie;
- factordeficiëntie: bij niet­ernstige bloedingen en deficiëntie van vitamine­
K­afhankelijke factor (II, VII, IX, X) vitamine­K geven, evt. DDAVP/
desmopressine; veroorzaakt release van factor VIII en vWF uit vasculair
endotheel); bij ernstige bloedingen suppletie afhankelijk van oorzaak
(ESDEP, factor VIII, factor IX, Hemate­P, PPSB).
• Bij slijmvliesbloedingen tranexaminezuur (Cyklokapron ® ; 4 dd 500­1000
mg). Contra­indicatie: DIC of (macroscopische) hematurie.
• Bij antistof tegen factor VIII of factor IX: altijd overleg stollingsconsulent/
internist­hematoloog.
• Medicatie die van invloed is, couperen en/of aanpassen.
• Onderliggende ziekte behandelen.
• Zo nodig bloedtransfusie.
Referentie
• Mannucci PM, et al. Hemostatic drugs. N Engl J Med. 2007;356:2301­11.
10.3 Diffuse intravasale stolling
Algemeen
• Systemische stollingsactivatie met als gevolg trombotische obstructie van middelgrote
en kleine vaatjes (→ orgaanfalen) en t.g.v. consumptie trombopenie en
lage concentraties stollingsfactoren (→ bloeding).
• DIC is geen ziekte die op zichzelf staat, maar een syndroom dat altijd
secundair aan een onderliggende ziekte is.
Diagnose
De diagnose DIC moeten worden overwogen bij patiënten met een onderliggende
ziekte waarvan bekend is dat deze kan leiden tot DIC (tabel 10.3a) in combinatie
met afwijkende stollingstesten en trombocytopenie of dalend trombocytenaantal
(> 50%).Tevens kan sprake zijn van verhoogde fibrineafbraakproducten en lage
plasmaconcentraties van antitrombine (en proteïne­C). Voor de diagnose DIC
kan het algoritme in tabel 10.3b worden gebruikt.
ta b el 10.3a o n d e r l i g g e n d e o o r z a k e n va n d i c
• Sepsis/ernstige infecties (bacterieën, virussen en andere micro-organismen)
• Trauma (bv. politrauma, neurotrauma, vetembolie)
• orgaandestructie (bv. ernstige pancreatitis)
• Maligniteiten:
- solide tumoren
- myelo-/lymphoproliferative maligniteiten
• obstetrische calamiteiten:
- amnionvochtembolie
- abruptio placentae
• Vasculaire afwijkingen:
- kasabach-Merrittsyndroom (grote hemangiomen)
- aneurysmata
• ernstig leverfalen
• ernstige toxische of immunologische reacties:
- slangenbeet
- partydrugs (bv. amfetamine)
- transfusiereacties
- transplantaatafstoting
80 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe BLoeDINGeN
81