Acute boekje - REP-Online

Pathofysiologie
• Immersion: duikreflex gekenmerkt door apneu, bradycardie, perifere vasoconstrictie,
kamerarythmieën).
• Hyperventilation­submersion: te sterk hyperventileren vóór de duik, onderdrukking
centrale ademprikkel door hypocapnie, pO 2 ↓ en duikreflex (kan
zelfs bij geoefende zwemmers optreden).
• Wet drowning: vocht in longen door aspiratie waardoor apneu, laryngospasme,
asphyxia, coma, glottisrelaxatie, aspiratie.
• Dry drowning: geen vocht in longen door laryngospasme met afsluiting
glottis.
• Secondary drowning: ontstaan van longoedeem < 72 uur na bijnaverdrinking.
(Hetero)anamnese (duikers van de brandweer etc.)
Wanneer, hoe en waar (zout of zoet water)?
Lichamelijk onderzoek
Temperatuur en vitale parameters. Cave: bijkomend hersen­ en ruggenmerglet sel,
en fractuur of dislocatie van cervicale wervelkolom, resp. intra­abdominale,
thoracale en wervelkolomtrauma wanneer vanaf een hoogte te water geraakt.
Laboratoriumonderzoek
• Hb (dikwijls onbetrouwbaar door hemolyse).
• Direct glucose, voorts creatinine, CPK, elektrolyten (dalen na zoetwaterverdrinking
en stijgen na zoutwaterverdrinking).
• Voor temperatuur ongecorrigeerde bloedgasanalyse (door de tegelijkertijd
bestaande ernstige hypothermie pH lager, en door veranderde partiële gasspanning
hogere pO 2 en pCO 2 . Daarom zuur­basenevenwicht moeilijk in te
schatten; tijdens de opwarmfase frequent lactaat meten. Hypoxemie suggereert
longoedeem of atelectase met shunt).
• Alcoholpromillage.
• Bloedkweken, sputumkweek.
• Urineonderzoek (rood door hemolyse?).
Aanvullend onderzoek
• ECG, daarbij vragen om lange ritmestrook van precordiale afleiding (bv. V2).
• Kern temperatuurregistratie (m.b.v. thermokoppel, minstens 10 cm rectaal
opvoeren).
• X­thorax: infiltraten, longoedeem, corpus alienum na aspiratie.
• X­skelet totaal met directe beoordeling door röntgenoloog, consult traumatoloog.
Beleid/behandeling
• Reanimatie voortzetten c.q. starten afhankelijk van de vitale parameters.
• Luchtwegzekering d.m.v. intubatie (groot aspiratiegevaar).
• Beademing: zeker als er roze sputum uit de tube komt direct starten met
positieve eindexpiratoire drukbeademing, 100% O 2 (longoedeem ontstaat
meestal < 4 uur na bijnaverdrinking).
• Plasmavolume­expansie met kristallijne oplossing (de drenkeling is dikwijls
hypovolemisch terwijl volume­expansie ook de metabole acidose helpt corrigeren).
• Opwarmen is meestal nodig (zie figuur 23.4).
• Laagdrempelig IC­opname.
• Dobutamine zo nodig (lange lijn).
• Anti­arythmica zo nodig (bv. bij boezemfibrilleren: continue amiodaroneinfusie:
bolus 300 mg in 30 min, gevolgd door 1200 mg/24 uur).
• Bij gestoorde vitale parameters monitoringdiurese via blaaskatheter: overweeg
bij persisterende oligurie na adequate vulling snel opklimmende dosering
furosemide (80­160­500 mg i.v.).
• Thiamine (bij alcohol en/of lage cardiac­output). Zie § 23.8.
• Overweeg NaHCO 3 op geleide van de actuele, niet voor hypothermie gecorrigeerde
pH.
• Effect corticosteroïden niet aangetoond.
• Bij bijnaverdrinking in zoet­ vs. zoutwater ventilatie/perfusie wanverhouding
moeilijker te corrigeren.
• Laagdrempelig antibiotische profylaxe (cefotaxim 4 g en metronidazol 1500
mg en gentamycine 4 mg/kg per dag).
Referenties
• Bierens JJ, et al. Drowning. Curr Opin Crit Care. 2002;8:578­86.
• Harries M. Near drowning. BMJ. 2003;327:1336­8.
• Epstein E, et al. Accidental hypothermia. BMJ. 2006;332:706­9.
294 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe DIVerSe
295