Acute boekje - REP-Online

droog of juist vochtig, grote speekselproductie, huidskleur (normaal, blauw of
juist opvallend roze), spuitlittekens (niet alleen in het kader van mogelijke toediening
van opiaten, maar ook als clou voor mogelijke diabetes).
Er zijn een aantal toxidromen, d.w.z. een symptomencomplex, hetgeen op een
bepaalde groep middelen duidt:
• Sympathicomimetisch toxidroom: agitatie, hypertensie, tachycardie, wijde
pupillen en tandenknarsen (zie § 18.4.2).
• Cholinerg toxidroom: diarree, urine­incontinentie, miosis, bronchospasme,
emesis, lacrimatie en speekselvloed (zie § 18.8).
• Anticholinerg toxidroom: agitatie, hallucinaties, gedilateerde pupillen,
hyperpnoe, hyperthermie, flush, droge huid en mucosae.
Laboratoriumonderzoek
• Op indicatie: Hb, leukocyten, Na, K, Cl, bloedgasanalyse, serumosmolaliteit
voor berekening van de osmol­gap (= gemeten osmolaliteit – (2 x Na + glucose
+ ureum; normaal < 7). Voor toepassing zie § 18.6.1­18.6.3.
• Stolbuis en urineportie naar apotheek voor toxicologiescreening na overleg met
apotheker. In de meeste ziekenhuizen kan een urineportie binnen een half uur
kwalitatief op amfetaminen (dus speed en XTC), opiaten, cocaïne, cannabis,
barbituraten, benzodiazepinen en tricyclische antidepressiva worden getest.
Dit is vooral handig bij onbegrepen coma, ritmestoornissen en insulten.
Beleid/behandeling
• Eerste opvang van de geïntoxiceerde patiënt geschiedt volgens het ABCDformat
(hoofdstuk 6).
• Bij coma: altijd 50 ml glucose 40% i.v. (of 100 ml 20%) proberen.
• Bij EMV­score < 8 in principe intuberen. Bij EMV­score < 10 overweeg
intubatie als er grote kans op evt. aspiratie bestaat (bv. bij maagspoelen).
• Spoelen van huid, ogen of slokdarm met water: altijd bij etsende stoffen, koolwaterstoffen
en pesticiden.
• Spoelen van de maag: het nut is controversieel en leidt mogelijk tot complicaties
(laryngospasme, aspiratiepneumonie, perforatie en bloedingen tractus digestivus).
Alleen bij ernstige intoxicaties en kort na de innametijd, d.w.z. tot 1 uur
na inname en bij vertraagde maagontlediging (bv. anticholinergica, tricyclische
antidepressiva of bij hypothermie) tot 2 uur na inname. Absolute contra­indicatie
voor maagspoelen: etsende stoffen (verhoogde kans op oeso fagusperforatie),
koolwaterstoffen, verminderd bewustzijn (aspiratie), pathologie bovenste tractus
digestivus met verhoogde kans op bloedingen en perforatie.
• Darmlavage (macrogol/elektrolyten): zinvol als naar verwachting langdurig
vergif uit het darmkanaal wordt geresorbeerd (bij ernstige intoxicatie met
slowreleasepreparaat) of bij bodypackers.
• Actieve kool (Norit ® ): 50­100 g in één enkele dosis is zinvol, behalve bij ethanol,
methanol, lithium, ijzer, koolwaterstoffen en etsende stoffen. Bij sommige
intoxicaties (o.a. fenobarbital, carbamazepine, theofylline) is het zinvol om
gedurende 24­48 uur iedere 2 uur 50 g actieve kool te geven (laxans bijgeven,
10 g magnesiumsulfaat iedere 6 uur). Contra­indicaties: (sub)ileus of intoxicatie
met etsende stof. De ademweg moet wel beschermd zijn en bij een comateuze
patiënt zal er dus moeten worden geïntubeerd.
• HD: bij ernstige intoxicaties van alcoholen (ethanol, methanol, ethyleenglycol),
salicylaten, theofylline, en lithium. De zin van HD hangt af van het
verdelingsvolume van het geneesmiddel, de eitwitbinding en de eigen intrinsieke
klaring van de stof. Bij distributievolume > 2 l/kg heeft HD nooit zin,
net als bij hoge eiwitbinding en bij een grote eigen klaring.
• Hemofiltratie (bv. CVVH): heeft zin bij dezelfde intoxicaties als genoemd
onder HD. Bij HD wordt in korte tijd meer geklaard.
• Hemoperfusie: kan bij stoffen met een hoge eiwitbinding worden toegepast.
Verdere overwegingen zoals bij HD.
• Urinealkaliniseren: zinvol bij zwakke zuren (salicylaten, fenobarbital); de
t½ van het gif wordt dan 3­5 x korter; dien natriumbicarbonaat 1,4% toe, bv.
1500 ml/24 uur en streef naar urine­pH > 7 (regelmatig meten).
• Geforceerde diurese is zinvol bij lithiumintoxicaties (zie § 18.2.5) en bij rabdomyolyse
(zie figuur 15.1b). Braken opwekken is nooit zinvol.
Antidota (zie ook specifieke agentia)
Naloxon (zie § 18.4.1) en flumazenil (zie § 18.2.1) dienen terughoudend te worden
toegepast.
• Naloxon: 2 mg (0,4 mg/ml = 5 ampullen) i.v.; bij verslaafden evt. minder
(i.v.m. acuut onthoudingssyndroom); snel (1 min.) inspuiten; werkt veel
korter dan de meeste opiaten. Gevaarlijk bij CO­intoxicatie met stimulantia
zoals cocaïne.
• Flumazenil (benzodiazepine­antagonist): 0,2 mg in 30 sec, indien geen
reactie 0,3 mg in 30 sec; daarna evt. 0,5 mg à 1 min. tot een totaal van 3 mg.
Er is een (kleine) kans op convulsies:
­ als de patiënt epilepsie heeft en benzodiazepinen inneemt;
­ bij intoxicatie met epileptogene medicamenten (neuroleptica of tricyclische
antidepressiva).
198 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe INToXICATIeS
199