Acute boekje - REP-Online

Behandeling: cito naaldthoracocentese (min. spuit met 16G­naald, 2 e ICR midclaviculair
opzoeken, aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib, bij
aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule),
daarna i.v.­toegang en thoraxdrain. Zie § 11.6.
Massale longembolie
Herkennen: obstructieve shock, hoge CVD, rechtsfalen, lage cardiacoutput,
dyspneu, onbegrepen hypoxie, verhoogd risico (anamnese).
Behandeling: geef 1 liter kristalloïden < 20 min i.v., start laag moleculair heparine
(bv. fraxiparine o.g.v. gewicht). Bij niet reagerende shock (SBP < 80 mmHg) trombolyse,
heparine en inotropica op IC overwegen. Zie § 9.3.
Anafylactische shock
Herkennen: allergische reactie, exantheem, urticaria, angio­oedeem, dikke
tong. Cave: airway (oedeem larynx), breathing (bronchoconstrictie) en circulation
(hypotensie).
Behandeling: stop uitlokkend agens (geneesmiddel, transfusie etc.). Bij shock
en/of ernstige bronchospasme is adrenaline (0,3­0,5 ml van 1:1000 oplossing
i.m.) de belangrijkste behandeling. Daarna direct antihistamine (clemastine
2 mg i.v.) geven. Verder salbutamol (5 mg in 1 ml)­inhalatie bij bronchospasmen
en snelle i.v.­vulling (500 cc in 10 min, herhalen o.g.v. hemodynamiek). Geef
25 mg prednisolon of 8 mg dexamethason ter voorkoming van late allergische
reactie. Zie § 23.3.
Addisoncrisis
Herkennen: suf, hypotensie, hypoglykemie, hyperpigmentatie, elektrolytafwijkingen,
koorts, braken, buikpijn.
Behandeling: geef direct (evt. na afname van cortisol en ACTH) steroïden: hydrocortison
100 mg bolus i.v. opgelost in 50 cc NaCl 0,9% in 15 min inlopen, gevolgd
door hydrocortisoninfuus 10 mg/uur i.o.m. internist. Daarnaast i.v.­vulling NaCl
0,9% 500 cc in 10 min, herhalen o.g.v. bloeddruk. Zie § 14.1.
Referenties
• Advanced life support group. Acute medical emergencies; the practical approach.
Textbook 2001.
• Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34:17.
4. Acute pijn op de borst
Primary assessment
• Stabiliseer de patiënt volgens ABCDE­schema (zie hoofdstuk 2), en zoek
daarbij gericht naar de acuut levenbedreigende oorzaken: myocardinfarct,
longembolie, spanningspneumothorax, dissectie van de (thoracale) aorta.
• Airway: controleer vrije ademweg en geef zuurstof 15 l/min via non­rebreathing­masker.
• Breathing: zoek naar en behandel spanningspneumothorax, bronchospasmen
en longoedeem.
• Circulation: beoordeel circulatie en zorg voor i.v.­toegang. Sluit patiënt aan op
monitor met bewaking van hartritme. Maak ECG.
• Meet bloeddruk (en pulsaties) aan beide armen (en voeten) om een dissectie
te onderkennen.
• Verricht X­thorax en arterieel bloedgasanalyse.
• Start evt. behandeling gericht op de levensbedreigende oorzaak.
Reassessment
• Opnieuw het ABCDE­schema doorlopen indien patiënt niet stabiel is.
• Verricht i.o.m. radioloog een CT­angio bij verdenking longembolie/dissectie
als patiënt stabiel is.
• Pijnbestrijding conform hoofdstuk 2. (nitroglycerine start 1 mg/uur ophogen
0,5 mg/uur o.g.v. kliniek/pijn en fentanyl 0,5­1,0 μg/kg i.v. bij myocardinfarct,
zo nodig herhalen).
Secondary assessment
• Anamnese:
­ cardiale ischemie: typische angina pectoris, cardiovasculaire risicoprofiel?;
­ longembolie: dyspneu, hemoptoë, risicofactoren DVT, Wells­score?;
­ dissectie: scheurende pijn tussen schouderbladen, risicofactoren arterieel
vaatlijden;
­ overige: maagklachten, trauma etc.
• Geheel lichamelijk onderzoek. Let in het bijzonder op CVD, s.c. emfyseem
hals, harttonen en souffles, ademgeruis, pleura­ en pericardwrijven, lokale
opwekbare drukpijn, perifere pulsaties (symmetrie en kracht) en bloeddruk
(armen en benen).
32 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe ACuTe PIjN oP De BorST
33