Acute boekje - REP-Online

• Couperen in niet­acute situaties: 7­10 dagen voor de ingreep stoppen met
medicatie.
• Subacute sitaties: bij een niet­electieve operatie, waarbij lokale hemostase
mogelijk is, verdient het de voorkeur 3 dagen met de ingreep te wachten.
• Acute situaties: wanneer wachten niet mogelijk is, kan bij de inleiding desmopressine
(DDAVP) 0,3­0,4 ug/kg worden toegediend. Afhankelijk van het
beloop van de operatie kan na 12 en 24 uur na de operatie nogmaals DDAVP
worden gegeven. De meeste operaties kunnen echter onder aspirine worden
uitgevoerd. DDAVP verbetert de adhesie van bloedplaatjes aan het endotheel
en verkort daarmee de bloedingstijd. Neurochirurgische ingrepen, operaties
in het hoofd­halsgebied en lever­ of nierbiopten waarbij geen hemostase à
vue kan worden verkregen, vormen een uitzondering. Indien de ingreep niet
kan worden uitgesteld, dient perioperatief trombocytentransfusie te worden
gegeven.
Vitamine-K-antagonisten (coumarinederivaten)
• Acenocoumarol heeft een t ½ van 8­12 uur en heeft na staken een werking van
2 dagen. Fencoproumon heeft een t ½ van 160 uur en is na staken gedurende
1­2 weken werkzaam. De benodigde dosis vitamine­K hangt af van de INRwaarde,
van de indicatie om te couperen en van de streefwaarde van de INR.
Een hoge INR buiten de streefwaarde zonder aanwezigheid van bloeding kan
met 1­3 mg vitamine­K worden behandeld. Bij actieve bloeding dient de INR
in ieder geval < 1,7 te zijn.
• Niet­levensbedreigende situaties: 5 mg vitamine­K oraal of i.v. Vitamine­K
na orale toediening is pas max. effectief na 24 uur, waarbij het 24­48 uur
werkzaam is. Bij phenprocoumon dient vitamine­K­toediening te worden
herhaald, gezien de lange t½. Om deze redenen is het noodzakelijk de INR
of PT bij acenocoumarol gedurende 4 dagen en bij fencoproumon gedurende
2 weken te controleren. I.v.­toediening van vitamine­K vervroegt het max.
effect met 2 uur. Bij opnamestoornis (bv. galwegobstructie) is orale vitamine­K
minder werkzaam.
• In ernstige situaties dient vitamine­K te worden gegeven in combinatie met
geactiveerd protrombinecomplexconcentraat (vierstollingsfactorenconcentraat
of PPSB) gedoseerd naar gelang de verlenging van de INR en het gewicht van
de patiënt. Het effect is onmiddellijk en kan door herhaling van de INR of PT
worden gecontroleerd.
• PPSB is relatief gecontra­indiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op
trombose of diffuse intravasale stolling. In ernstige situaties zal dit risico
moeten worden afgewogen tegen het te verwachten voordeel. Als prima alternatief
kan vers bevroren plasma worden toegediend. Dit coupeert ook direct
het antistollingseffect.
• De werking van coumarinederivaat kan langer aanhouden dan het effect
veroorzaakt door de interventie met vitamine­K ter coupering. Daarom
dient toediening van vitamine­K, zeker bij gebruik van fenprocoumon, zeer
langdurig te worden gecontinueerd. Bij een absolute indicatie voor antistolling
kan perioperatief heparine i.v. in therapeutische dosering worden
gegeven en 2­3 uur preoperatief worden gestaakt. Als alternatief kan therapeutisch
LMWH worden gegeven; dit dient 24 uur preoperatief te worden
gestopt. Starten van antistollingstherapie na de operatie, bij voorkeur >
12 uur postoperatief. i.o.m. de chirurg. Er bestaan absolute en relatieve
indicaties voor overbruggingstherapie met antistolling. Verder wordt het
bloedingsrisico van de operatie en van de patiënt meegewogen in de beslissing
over het antistollingsbeleid. Eenduidige literatuur over dit onderwerp
ontbreekt veelal.
Ongefractioneerde heparine
• De t ½ van ongefractioneerde heparine is circa 1 ½ ­2 uur en neemt toe met de
dosis.
• Niet­ of sub­acute situaties: heparine staken.
• Acute situaties (levensbedreigende of intracraniële bloeding): heparine snel
couperen met protaminesulfaat. Iedere 10 mg protaminesulfaat (10 mg/
ml) coupeert 1000 EH heparine. In de regel wordt het aantal EH heparine,
gegeven in de laatste 2 uur, gecoupeerd. De max. dosering protaminesulfaat
is 50 mg. Met APTT kan het effect worden gecontroleerd.
Laagmoleculairgewichtheparine
• De t ½ van LWMH ligt rond de 3­4 uur, behalve tinzaparine (1­2 uur).
• Als antidotum kan protaminesulfaat worden gegeven. Echter, dit is alleen
partieel werkzaam omdat zelfs bij hoge doses protaminesulfaat de anti­Xaactiviteit
van LMWH max. voor 50% wordt geneutraliseerd. Doseringsadvies,
afhankelijk van het laatste tijdstip van toediening van LMWH: 25­50 mg
protamine.
Zo nodig dient men bloedtransfusies toe en geeft, indien mogelijk, lokale behandeling
met bv. fibrinelijm.
84 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe BLoeDINGeN
85