Acute boekje - REP-Online

Laboratoriumonderzoek
• Arteriële bloedgas, plasmaglucose, Na, K, creatinine, ureum, Cl, fosfaat,
lactaat, amylase, osmolariteit, bloedbeeld en leukocytendifferentiatie. (Cave:
acidose kan op zichzelf leukocytose en linksverschuiving geven). Evt. ketonen
(β­OH­boterzuur) in plasma.
• Urine: glucose, ketonen (de dipstick toont alleen aceton en acetoacetaat, geen
β­OH­boterzuur), sediment. Zo nodig urinekweek.
• Op indicatie: C­peptide, CK­MB, troponine, evt. bloedkweken.
• Bereken anion­gap (zie formule) en osmolariteit (zie formule) evt. alcoholpromillage.
Onderstaande formules geven slechts schattingen:
­ Anion gap: [Na]­([Cl] + [HCO3]) (normaal ≈ 12)
­ Effectieve serumosmolariteit:
* gemeten Posm­ureum
* 2 x [Na] + 2 x [K] + [glucose]
­ Gecorrigeerde [Na] = Actuele [Na] + [glucose]/3,5
­ Tekort aan lichaamswater: [O 0,5/P 0,6 x gewicht x (gecorrigeerde [Na] –
140)]/140
Aanvullend onderzoek
• X­thorax
• ECG: hartritmestoornissen? Verlengde QT­tijd? Infarct?
Beleid/behandeling
Bij minder ernstige ontregeling behandeling vereenvoudigden.
Indien plasmaglucose > 14 mmol/l, arteriële pH < 7,25, bicarbonaat < 15 mmol/l,
ketonemie of ketonurie:
• Overweeg IC­opname.
• I.v.­vochttoediening:
­ Start na de diagnose met NaCl 0,9% 1000 ml per uur.
­ Bij hypovolemische shock: NaCl 0,9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel.
­ Bij tekenen van dehydratie zonder shock:
* gecorrigeerd plasma­Na > 142: NaCl 0,45 of 0,65% 4­14 ml/kg/uur
(afhankelijk van mate van dehydratie);
* gecorrigeerd plasma­Na < 142: NaCl 0,9%, 4­14 ml/kg/uur (afhankelijk
van mate van dehydratie).
­ Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5%
met dezelfde infusiesnelheid. De insulinetoediening aanpassen om de
plasmaglucose te handhaven tussen 12­15 mmol/l.
• Insulinetoediening:
­ Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is.
­ Geef 0,15 EH/kg als i.v.­bolus.
­ Vervolg met continue i.v.­toediening: 0,1 EH/kg/uur.
­ Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel
de dosis.
­ Bij glucosegehalte < 14mmol/l: overweeg IC­opname.
• Kaliumsuppletie:
­ Bij aanvangskalium < 3,3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen, geef
40 mol KCl/uur, totdat het plasmakalium > 3,5 mmol/l is.
­ Bij plasmakalium tussen 3,5­5,5 mmol/l, voeg 20­30 mmol K + (KCl, zo
nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het
plasmakalium tussen 4­5 mmol/l.
­ Bij plasmakalium > 5,5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.
• Bicarbonaat:
­ Bij pH < 7,0: geef 300­500 ml (= 50­80 mmol) NaHCO3 1,4% als zijinfuus,
200 ml/uur.
­ Alternatief: voeg 50­100 ml (= 50­100 mmol) NaHCO3 8,4% toe aan
1000 ml NaCl 0,45% infuussnelheid: overweeg IC­opname.
Controle en monitoring van de klinische toestand
Regelmatige controle bewustzijn, alertheid en van aanwezigheid van andere
klachten (benauwdheid, (buik)pijn, braken (zo nodig maagsonde geven, cave:
aspiratie), kracht­ of sensibiliteitsverlies). Afhankelijk van de ernst en fase in de
behandeling moet iedere 1­4 uur worden gedocumenteerd:
• Bloeddruk, polsfrequentie, ademfrequentie, temperatuur.
• Laboratoriumgegevens:
­ bloed­ of plasmaglucose (ieder uur);
­ bloedgasanalyse (pH vervolg kan ook capillair of veneus);
­ Na en K en bij voorkeur ook Cl;
­ ketonen (bij voorkeur kwantitatief in capillair bloed);
­ kreatinine (cave: in sommige laboratoria zal creatinine­uitslag abusievelijk
door β­OH­boterzuur zijn verhoogd);
­ fosfaat (daalt op 2 e dag);
­ anion­gap (Na­(Cl + HCO3)), plasmaosmolaliteit.
• Aard en snelheid van parenterale vochttoediening.
• Hoeveelheid insulinetoediening en toedieningsweg.
• Urine­ en evt. maagsondeproductie.
• Overweeg maagsonde bij braken (cave: maagdilatatie).
144 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe eNDoCrINoLoGIe
145