Acute boekje - REP-Online

Aanvullend onderzoek
• Neem minstens 2 bloedkweken af voordat de eerste dosis antibiotica wordt
gestart. Bij een i.v.­katheter altijd minstens 1 bloedkweek perifeer en 1 uit de
katheter.
• Kweken van urine, sputum (zo nodig BAL), wondvocht, liquor en/of andere
vochtcollecties dienen voor de eerste antibioticagift te worden afgenomen,
mits de kliniek dit toelaat.
• Cito grampreparaat bij liquor en sputum.
• X­thorax.
• ECG.
• Cave: invloed/risico van transport of onnodige wachttijd bij verder aanvullend
onderzoek.
Beleid
• Stabilisatie: volg ABCDE (zie hoofdstuk 2).
• Volumebehandeling:
­ fluid challenge: 500­1000 ml NaCl 0,9% of 300­500 ml plasmavervangend
middel in 30 min. Herhaal dit zolang bloeddruk en urine­output stijgen tot
aan gewenst niveau. Is er geen stijging van de bloeddruk of urine productie,
start dan een vasopressor (dopamine of noradrenaline) i.o.m. een IC­arts.
• Intensieve monitoring:
­ Saturatie > 92%, AF < 30 bpm; geef extra zuurstof via neusbril 5 l/min of
non­rebreathing­masker 15 l/min, lukt dit niet: consulteer IC­arts;
­ bloeddruk (dynamap): MAP ≥ 65 mmHg;
­ diurese (blaaskatheter en urimeter) ≥ 0,5 ml/kg/uur;
­ bij beschikking over centraalveneuze katheter: streven naar CVD
8­12 mmHg en veneuze SaO 2 ≥ 70%.
• Infectiebehandeling (antibiotica):
­ Geef empirische antibiotica i.v. < 1 uur volgens vigerend antibiotica beleid
en controleer of ze zijn toegediend. Deze antibioticakeuze dient op stafylokokken,
streptokokken en gramnegatieve bacteriën (E. coli) te zijn
gericht.
­ Intra­abdominaal focus: anaeroben meedekken.
­ Asplenie: sepsis door gekapselde bacteriën (S. pneumoniae, H. influenza en
N. meningitidis).
­ School, universiteit, militair: meningokokkensepsis.
­ Nosocomiaal/recent antibioticagebruik: resistente flora (Klebsiella-spp., P.
aeruginosa).
­ Nierinsufficiëntie: zo nodig dosering aanpassen.
­ Pas antibiotica aan op geleide van microbiologische uitslagen.
­ Denk aan MRSA bij ernstige wekedeleninfectie met necrose, contact mensveehouderij
(varkens) of contact met buitenlands ziekenhuis (zie § 23.1.1).
• Bronbestrijding:
­ Draineer abcessen en empyeem i.o.m. radioloog en chirurg.
­ Bij vermoeden van focus in de buik, fourniergangreen of fasciitis necroticans:
consulteer chirurg.
­ Verwijder indien mogelijk geïnfecteerde vasculaire katheter (zie § 19.6).
­ Denk aan geïnfecteerd vreemd lichaam als infectiebron (bv. spiraaltje,
pacemakerdraad).
Referenties
• Dellinger RP, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis
and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:3.
• Kasteren MEE van, et al. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. IV.
SWAB­richtlijnen voor antimicrobiële therapie in het ziekenhuis bij volwassenen met
sepsis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143(12):611­7.
• Levy MM, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit Care Med. 2003;31:4.
• Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Optimaliseren van het antibioticabeleid
in Nederland XI. SWAB­richtlijn Behandeling MRSA­ragers. Maart 2007.
19.2 Toxischeshock(-achtig) syndroom
Vormen
• Toxischeshocksyndroom:
­ Shock, koorts en erytheem, veroorzaakt door toxine van S. aureus.
­ Merendeel vanuit kolonisatie van huid of slijmvliezen zonder invasieve
infectie.
• Toxischeshock­achtig syndroom:
­ Shock, erytheem, enantheem, multiorgaanfalen, veroorzaakt door toxine
van groep­A­streptokokken.
­ Vrijwel altijd verschijnselen van invasieve infectie.
Anamnese/lichamelijk onderzoek
Acuut ziektebeeld met koorts, hypotensie, diffuse roodheid (als zonverbrand,
soms petechieën/maculopapulair) met periorale bleekheid en tekenen van
232 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe erNSTIGe BACTerIéLe INFeCTIeS
233