Acute boekje - REP-Online

Laboratoriumonderzoek
Bloed: Hb, leukocyten en differentiatie, Na, K, ureum, creatinine, CRP en bloedgasanalyse.
Aanvullend onderzoek
• X­thorax: infiltraat, aspect?
• Gramkleuring en kweek van sputum en (evt.) pleuravocht.
• Bloedkweken.
• Bij matige en ernstige pneumonie of risicocontact legionellasneltest in urine
(zie verder).
• Pneumokokkenantigentest in urine: sensitiviteit en specificiteit bedraagt
resp. 74% en 94%. Echter slechts beperkte rol in klinische besluitvorming
en antibiotische keuze.
• PCR en/of serologisch onderzoek op Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella, Legionella
en respiratoire virussen.
• Overweeg BAL bij niet opknappen of verdenking opportunistische infectie.
Beleid/behandeling
• Eerste opvang: zie hoofdstuk 2 en 5.
• Antibiotica gericht op vermoedelijke verwekker (zie verder).
19.12.1 Community-acquired pneumonie
Verwekkers
• In het algemeen zijn S. pneumoniae, H. influenzae en M. pneumoniae de
belangrijkste veroorzakers van CAP.
• Bij patiënten opgenomen op de ICU met een ernstige CAP zijn S. pneumoniae,
Legionella spp., Enterobacteriaceae en S. aureus de belangrijkste verwekkers.
• Symptomen bij initiële presentatie zijn geen betrouwbare voorspellers van
verwekker!
• Denk aan aspiratiepneumonie bij braken en slik­ of bewustzijnsstoornissen.
Beleid/behandeling
• Keuze van initiële behandeling dient af te hangen van de ernst.
• Maak voor het bepalen van de ernst gebruik van de AMBU­65­ (tabel 19.12)
of PSI­score. De laatste is ingewikkelder maar niet accurater. Kerncriteria
AMBU­65­score: AF ≥ 30 bpm, acute verwardheid, SBP ≤ 90 mmHg of DBP
≤ 60 mmHg, ureum > 7 mmol/l en leeftijd ≥ 65 jaar.
• Lichte CAP (score 0­1): amoxicilline 3­4 dd 500­750 mg p.o. of doxycycline
dag 1 200 mg p.o., vervolgens 1 dd 100 mg, indien na 48 uur geen verbetering
onder amoxicilline switch dan naar bv. azitromycine 1 dd 500 mg of
doxycycline.
• Matig ernstige CAP (score 2): indien legionellasneltest negatief en geen risicofactoren
aanwezig voor Legionella (zie verder): penicilline 4 dd 1 miljoen EH
i.v. of amoxicilline 4 dd 1000 mg i.v.; bij allergie 2 e of 3 e generatie cefalosporine
of moxifloxacine.
• Ernstige CAP (score 3­5) of opname ICU: indien legionellasneltest negatief:
keuze uit ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. (of cefotaxim 4 dd 1000 mg i.v.) met
erytromycine 4 dd 500­1000 mg i.v., of penicilline 6 dd 1 miljoen EH i.v. met
ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v., of moxifloxacine 1 dd 400 mg i.v.
• Bij reizigers uit gebieden met frequent voorkomen van penicillineresistente
S. pneumoniae penicilline verhogen naar 6 dd 2 miljoen EH i.v. of ceftriaxon
1 dd 2000 mg i.v./cefotaxim 4 dd 1000 mg i.v.
• Bij fulminante pneumonie in aansluiting op influenza penicilline vervangen
door β­lactam met activiteit tegen S. aureus.
• Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp.: penicilline
en ciprofloxacine.
• In het geval van aspiratie vervang β­lactam door amoxicilline­clavulaanzuur
4 dd 1200 mg i.v.
• Antibiotica bijstellen op geleide van kweek en lokale richtlijnen.
19.12.2 Hospital-acquired pneumonie
Verwekkers
• Veelal gramnegatieven: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa.
• Bij aspiratie naast (an)aërobe keelflora ook gramnegatieven en S. aureus.
• Legionella via besmet leidingwater (zie § 19.12.3).
Beleid/behandeling
• 3 e generatie cefalosporine zoals ceftriaxon 1 dd 2000 mg i.v. of cefotaxim
4 dd 1000 mg i.v. evt. met aminoglycoside 1 dd i.v.; bij voorkeur < 3 dagen. Bij
bekende kolonisatie met Pseudomonas spp. ceftazidim 3 dd 1000 mg i.v. en
clindamycine 3 dd 600 mg i.v.
246 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe erNSTIGe BACTerIéLe INFeCTIeS
247