Acute boekje - REP-Online

Lichamelijk onderzoek
Tachycardie, evt. hypotensie. Stille buik. Diffuse peritoneale prikkeling.
Koorts.
Laboratoriumonderzoek
Leukocyten, Hb, amylase (differentiaaldiagnose: acute pancreatitis).
Aanvullend onderzoek
• X­thorax staand (of X­buikoverzicht in linkerzijligging met horizontale
stralen richting): vrij lucht onder diafragmakoepels?
• CT­abdomen indien X­thorax/­buikoverzicht niets oplevert (sensitiever bij
gedekte perforaties).
• Consult chirurg.
• Cave: bij verdenking perforatie nooit barium gebruiken en nooit endoscopie!
Beleid/behandeling
Acute laparotomie.
Referenties
• Gottumtkkala SR, et al. Emerging endoscopic options in the management of esophageal
leaks. Gastrointest Endosc. 2005;62(2):278­86.
• Kiev J, et al. A management algorithm for esphageal perforation. Am J Surg.
2007;194(1):103­6.
• Wu JT, et al. Esophageal perforations: New perspectives and treatment. J Trauma.
2007;63(5):1173­84.
12.3 (Sub)acuut leverfalen
Algemeen
Ontstaan van hepatische encefalopathie binnen 7 dagen (hyperacuut leverfalen),
8­28 dagen (acuut leverfalen) of 5­12 weken (subacuut leverfalen) na het begin
van de icterus, bij een patiënt met een tevoren normale leverfunctie.
Oorzaken
• Virale hepatitis.
• Toxisch/medicamenteus (paracetamol!, en verder o.a. INH, halothaan, NSAID’s,
diverse antibiotica, anti­epileptica, paddenstoelen (m.n. Amanita phalloides).
• Ernstige alcoholische hepatitis.
• Shock (ischemische hepatitis), veno­occlusieve ziekte, budd­chiarisyndroom,
trauma, HELLP/acute fatty liver of pregnancy.
• Auto­immuun hepatitis.
• M. Wilson, hemochromatose.
• Ziekte van Weil (leptospirose).
• Onbekende oorzaak.
(Hetero)anamnese
Voorgeschiedenis, duur en beloop van de ziekte (icterus/encefalopathie), leefgewoonten
(relaties, beroep, reizen, watercontacten), gebruik van genees­ en genotmiddelen
(uitdraai apotheek), psychosociale situatie, familieanamnese.
Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek letten op icterus, encefalopathie, stigmata van chronische
leverziekte (spider naevi, erythema palmare, collaterale vaattekening; deze moeten
bij acuut leverfalen afwezig zijn), tekenen van hemorragische diathese, kayserfleischer
ringen.
Laboratoriumonderzoek
• Hb, leukocyten, trombocyten, Na, K, Ca, Mg, Cl, ureum, creatinine, glucose,
fosfaat, albumine, lactaat, bilirubine, ASAT, ALAT, LDH, gamma­GT, AF, CPK,
ammoniak, bicarbonaat, amylase, lipase. Eiwitspectrum, TSH. Arteriële bloedgasanalyse,
lactaat bij binnenkomst en na 12 uur. Stolling: APTT, PTT/INR, FV, VII,
ATIII en fibrinogeen. Kruisbloed (bloedgroep, resus, irregulaire antistoffen).
• Virusserologie (IgM antihepatitis­A­virus, HBsAg, IgM anti­HBc, anti­HCV,
antihepatitis­E­virus, hiv­status). Bloedkweken. Auto­immuunserologie (ANA,
smooth muscle antibody, immuunglobulinespiegels), paracetamolspiegel,
cerulosplasmine, ferritine, toxicologiescreening. Zwangerschapstest.
Aanvullend onderzoek
• X­thorax, ECG.
• Echo­doppler bovenbuik (Veneuze en portale vaten open? Flowrichting v.
porta? Tekenen van cirrose? Grootte van lever en milt? Ascites? Collateralen?)
• Hartecho op indicatie.
• CT­abdomen met contrast.
• Consult neuroloog, consult oogarts bij patiënt < 40 jaar (kayser­fleischerring?).
104 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe MAAG-DArM-LeVerZIekTeN
105