Acute boekje - REP-Online

• Shift van H + naar intracellulair (hypokaliëmie).
• Toediening van exogeen alkali (NaHCO 3 , bloedtransfusies etc.).
• Contractie­alkalose (‘indikking’ HCO3 ­ ­concentratie door verlies vrij water,
bv. bij lisdiuretica).
Anamnese
Gericht op evt. oorzaken: braken, diuretica, andere medicatie, laxantia, maagzuigdrainage.
Gericht op symptomen alkalose: verwardheid, paresthesieën, spierkrampen,
tetanie.
Lichamelijk onderzoek
Algemeen intern, met nadruk op circulatie, hydratietoestand (orthostase). Ernstige
alkalemia (pH > 7,70) kan neurologische afwijkingen geven (hoofdpijn, tetanie,
insulten, lethargie, delier).
Laboratoriumonderzoek
• Bloed: Na, K, creatinine ureum, chloride, Mg, arterieel bloedgas, op indicatie:
plasmarenineactiviteit, plasma­aldosteronconcentratie.
• Urine: Na, K, Cl, creatinine, pH.
• Op indicatie: urine­ en bloedmonsters voor screening op diuretica of
laxantia.
Vragen
• Wat is de respiratoire compensatie? Zie figuur 17b.
• Wat is de oorzaak van de alkalose?
­ Is sprake van exogeen alkali?
* Melk­alkalisyndroom (metabole alkalose, hypercalciëmie, nierinsufficiëntie).
* Citraat (massale bloedtransfusie, plasmaferese, Ringer’s lactaat na
reanimatie).
* Marathonlopers die grote hoeveelheden energiedranken innemen.
­ Is sprake van hypovolemie of hypervolemie?
* Hypovolemie (lage­normale bloeddruk): urinechloor < 10­25 mmol/l:
braken, diarree, fistel, posthypercapnie, hypokaliëmie; urinechloor >
40 mmol/l: diuretica, Bartter/Gitelman, ernstige hypokaliëmie (< 2
mmol/l), hypomagnesiëmie.
* Hypervolemie: vaak ook hypertensie. Bepaal evt. renine en aldosteron
voor verdere differentiaaldiagnose.
• Waarom wordt de alkalose onderhouden?
­ Volumedepletie: RAAS­activatie veroorzaakt proximale bicarbonaatreabsorbtie.
­ Mineralocorticoïdovermaat (hyperaldosteronisme, Cushing).
­ Hypokaliëmie is vrijwel altijd aanwezig, enerzijds door hyperaldosteronisme
en anderzijds door de uitwisseling met H + over de celmembraan.
Behandeling
• Voorkom acuut levensgevaar (pH > 7,7, hypotensie of hypertensieve crisis,
ritmestoornissen, hypokaliëmie):
­ bij hypotensie/volumedepletie: geef 500 cc 0,9% NaCl in 15 min;
­ bij hypertensieve crisis/ernstige hypervolemie: zie § 9.1;
­ suppleer KCl bij ernstige hypokaliëmie (zie § 16.4), 1 mmol/l K ↑ in serum
≈ 80 mmol i.v. K suppleren.
• Intervenieer in het mechanisme van de alkalose:
­ exogeen alkali: stop exogeen alkali;
­ braken: NaCl 0,9% en KCL­infusie, start evt. protonpompremmers;
­ dehydratie (± diuretica): NaCl 0,9% en KCl­infusie, stop evt. diuretica;
­ oedeem en diuretica: stop diuretica en overweeg acetazolamide 1­4 dd
250 mg p.o. bij normaal K (cave: hypokaliëmie);
­ hypokaliëmie: corrigeer hypokaliëmie (zie § 16.4);
­ hypomagnesiëmie: corrigeer hypomagnesiëmie (zie § 16.11).
• Indien stabiel, monitor in afnemende frequentie (2, 4, 8, 16, 24 uur) bicarbonaat,
elektrolyten, vochtbalans.
17.3 Respiratoire acidose (zie § 11.1)
Algemeen
Ga na of de zuurstofspanning adequaat is in relatie tot de mate van ventilatie
m.b.v. de A­a­gradiënt. Op zeeniveau is A­a­gradient 20 – 0,13 x p a O 2 – 0,16
x p a CO 2 (kPa). Bij intrinsieke longafwijkingen is de A­a­gradient > 2 kPa (bij
ouderen > 2,7 kPa).
Vormen
• Acuut vs. chronisch: metabole compensatie: zie figuur 17a.
• Met of zonder hypoxie:
­ met hypoxie: totale respiratoire insufficiëntie;
192 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe Zuur-BASeNSToorNISSeN
193