Acute boekje - REP-Online

Beleid/behandeling
• Overleg in vroeg stadium een met een transplantatiecentra: LUMC, Erasmus
MC, UMCG.
• Opname op afdeling met nauwgezette klinische en neurologische monitoring,
zeker vanaf graad­2­encefalopathie (zie tabel 12.3a) op ICU. Frequente
controle glucose en elektrolyten.
• Opname ICU bij progressieve encefalopathie of coma, intubatie bij encefalopathie
graad 3 (m.b.t. invasieve ICP­monitoring. Cave: complicaties, alleen in
gespecialiseerd centrum).
• Streef MAP > 60 mmHg, ICP < 20 mmHg; CPP > 50 mmHg.
• Correctie van elektrolyten (inclusief Ca, Mg) en zo nodig correctie glucose
i.g.v. hypoglykemie.
• Bij nierfalen of hersenoedeem: CVVH (cave: preventie: vermijd nefrotoxische
medicatie), evt. MARS.
• Een bolus mannitol 20% (0,5­1 g/kg) in 30 min is geïndiceerd als de ICP
langer dan 5 min > 20 mmHg blijft. De toediening kan worden herhaald
zolang de serumosmolaliteit < 320 mOsm/kg blijft.
• Zuurremming (pantoprazol/omeprazol 2 dd 40 mg).
• Bij voorkeur geen lactulose p.o., evt. lactuloseclysma (oraal lactulose geeft
gasvorming, is probleem bij transplantatie).
• Correctie stolling: alléén i.g.v. actieve bloeding of invasieve procedure
(parameter voor beloop!); wel vitamine­K 1 dd 10 mg.
• Behandeling van epileptische insulten i.g.v. intracraniële hypertensie: diphantoïne
15 mg/kg als bolus, daarna 300 mg/24 uur i.v.
• Overweeg steroïden bij alcoholische en auto­immuunhepatitis of bijnierinsufficiëntie.
• N­Acetylcysteine (ook bij slechts verdenking paracetamolintoxicatie, voor
dosering zie § 18.3.2).
• Antibiotica: start na afname kweken met cefotaxim (derdegeneratie cefalosporine)
4 dd 1 g i.v., gecombineerd met ofwel flucloxacilline 3 dd 500 mg ofwel
vancomycine 4 dd 500 mg o.g.v. nierfunctie.
• Tijdig overplaatsen, voordat aan onderstaande criteria voor (evt. auxiliair)
levertransplantatie wordt voldaan (zie tabel 12.3b).
• Bij overplaatsing: overweeg intubatie en 20­40% glucose­infuus.
• Cave: zie ook NGMDL richtlijn ‘Acuut leverfalen’, 2005.
ta b e l 12.3a. stadiëring h e p a t i s c h e en c efa lo pat hie
Graad Verschijnselen
1 Geringe verwardheid, euforie of depressie, concentratiestoornissen,
prikkelbaarheid, gestoord dag-en-nachtritme
2 Sufheid, lethargie, inadequaat gedrag, persoonlijkheidsveranderingen,
wisselend gedesoriënteerd zijn
3 Veelal slapend maar wekbaar zijn, onbekwaamheid in het uitvoeren van
opdrachten, gedesoriënteerd zijn in tijd en plaats, amnesie, spraakstoornis
4 Coma
ta b e l 12.3b c r i t er i a v o o r l e v er t r a nsp l a n tat ie b ij a c u u t l e v er fa l en
King’s College-criteria
Paracetamolintoxicatie Overige oorzaken
Arteriële pH < 7,30 Protrombinetijd > 100 sec (INr > 6,5)
Of (in afwezigheid van bovenstaande) alle Of 3 van de volgende parameters:
3 de volgende criteria:
Protrombinetijd > 100 sec (INr > 6,5) Icterus > 7 dagen voor ontstaan encefalopathie
Creatinine > 300 μmol/l Leeftijd < 10 of > 40 jaar
encefalopathie graad 3-4 Bilirubine > 300 μμmol/l
etiologie: non-A-, non-B-hepatitis,
halothaan, geneesmiddel geïnduceerd
Clichy-criteria
Hepatische encefalopathie graad 3 of 4 en
Factor V < 20% bij patiënten < 30 jaar of factor V < 30% bij patiënten > 30 jaar
De behandeling van acuut leverfalen dient zoveel mogelijk in een centrum met
expertise plaats te vinden.
Overleg tijdig met een transplantatiecentra (dienstdoend hepatoloog/MDL­arts):
LUMC, Erasmus MC, UMCG.
106 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe MAAG-DArM-LeVerZIekTeN
107