Acute boekje - REP-Online

Reassessment
• Controleer of patiënt stabiel blijft volgens ABCDE­schema en beoordeel effect
van reeds ingezette therapie.
• Streef naar MAP > 65 mmHg.
• Streef naar perifere saturatie > 95% (Cave: onbetrouwbaar bij slechte circulatie).
Secondary assessment
• Anamnese (evt. heteroanamnese) en geheel lichamelijk onderzoek. Cave:
diagnostische aanwijzingen gericht op onderliggende oorzaak van shock (zie
differentiaaldiagnose).
• Maak een differentiaaldiagnose.
• Aanvullende diagnostiek: laboratoriumonderzoek (o.a. Hb, bloedbeeld,
trombo cyten, Na, K, creatinine, Cl, INR, kruisbloed, spijtserum, lactaat),
thoraxfoto, arteriële bloedgas, bloedkweken, toxicologie.
• Monitor diurese per uur, bij voorkeur via blaaskatheter met urimeter.
• Streef naar urineoutput > 0,5 ml/kg/uur.
• Streef naar Hb > 5,5 mmol/l vanwege oxygenatie weefsels.
Definitieve zorg
• Behandel de werkdiagnose (zie overige hoofdstukken).
Differentiaaldiagnose (meest voorkomend)
• Hypovolemische shock: tekort aan effectief circulerend volume:
­ bloedverlies: trauma, gastro­intestinaal, aneurysma, psoasbloeding;
­ dehydratie: diarree, braken, zweten, ‘sequestratie in zgn. 3 e ruimte’ (ileus,
pancreatitis).
• Cardiogene shock: pompfalen:
­ myocardinfarct/ischemie;
­ ritmestoornis;
­ klepinsufficiëntie.
• Distributieve shock: afname systeemweerstand:
­ sepsis, SIRS;
­ anafylactische shock;
­ addisoncrisis (ook deels hypovolemisch);
­ toxines/medicatie: intoxicatie (CO, cyanide), transfusiereactie;
­ neurogene shock, e.g. verlies sympathicustonus (bv. hoge dwarslaesie).
• Obstructieve shock: blokkade van de circulatie:
­ massale longembolie;
­ harttamponade;
­ spanningspneumothorax.
Herkennen en behandelen
Septische shock/SIRS
Herkennen: ‘warme shock’; koorts, wijde polsdruk, warme huid, tachycardie.
Later beeld van hypovolemische shock.
Behandeling: vullen met 0,9% NaCl 500 cc/10 min, herhalen o.g.v. bloeddruk en
pols, geef antibiotica binnen 1 uur conform lokale antibioticaprotocol of SWABrichtlijn.
Zie § 19.1.
Hypovolemisch
Herkennen: ‘koude shock’; bleek, koud, cyanose, dehydratie, bloedverlies, trage
capillary refill, verminderde urineoutput.
Behandeling: snel vullen met 0,9% NaCl, geef evt. bloedproducten, ga over tot
verwarmde infusie bij vulling > 4 l/< 1 uur. Zie § 10.1.
Cardiogene shock
Herkennen: ‘natte dyspneuïsche shock’; overvulling (verhoogde CVD, longoedeem,
perifeer oedeem), hypoxie, dyspneu, tachypnoe, verminderde cardiale
output, bleek, koude acra, pijn op de borst.
Behandeling: elektrocardioversie bij ritmestoornis, geef lisdiureticum en/of
nitraten bij SBP > 100 mmHg. Bij SBP < 100 mg, start inotropie (start dopamine
3­5 μg/kg/min, verhoog in 15­30 min tot 20 μg/kg/min, onder ritmebewaking.
Daarna toevoegen dobutamine 2 μg/kg/min of enoximone (Perfan ® ) 2 μg/kg/min,
verhoog op geleide van bloeddruk. Als SBP < 80 mmHg blijft ondanks dopamine/
enoximone kan norepinephrine 0,2­1,0 μg/kg/min i.v. worden toegevoegd). Zie
§ 8.2.
Harttamponade
Herkennen: cardiogene shock met hoge CVD, tachycardie, pulsus paradoxus en
soms pericardwrijven en pijn op de borst.
Behandeling: verricht cito pericardiocentese.
Spanningspneumothorax
Herkennen: obstructieve shock, hoge CVD, lage cardiacoutput, afwezig ademgeruis,
hypersonore percussie, scheefstand trachea naar contralaterale zijde, pijn
op de borst.
30 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe SHoCk
31