Acute boekje - REP-Online

overwogen. Cave: amiodarone i.v. als onderhoudsdosering altijd via een centraalveneus
infuus toedienen wegens ontstaan flebitis bij perifere toediening.
Bolus i.v.­toediening evt. via een grote arm vene bv. de vena cubiti.
• Voor cardioversie van Afl > 48 uur dat goed wordt verdragen:
­ Patiënt eerst 4 weken antistollen met coumarinederivaten of LMWH.
­ Soms is elektrische cardioversie zeer wenselijk, echter heeft patiënt een te
lage INR of bestaat een contra­indicatie voor coumarinegebruik. Slokdarmechocardiografie
ter beoordeling van de aanwezigheid of afwezigheid van
een stolsel in de atria kan dan worden verricht. Bij afwezigheid van een
stolsel kan elektrische cardioversie worden verricht. Tevoren s.c. LMWH
geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2,5 bij coumarinederivaatgebruik.
Atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie
Beleid/behandeling
• Tijdens ECG­registratie vagale manoeuvres (zie boven).
• Adenosine i.v. 6, 12, 18, 24 mg telkens als snelle bolus (wacht telkens ca.
1 min) ook evt. als diagnosticum. Instrueer patiënt omtrent de vrijwel
altijd optredende bijwerkingen (dyspneu/benauwd gevoel, thoracale druk,
flushing).
• Indien niet werkzaam:
­ calciumantagonist: verapamil 2,5­10 mg i.v. in 2,5­5 min (bolusjes van 2.5
mg i.v.);
­ β­blokker: metoprolol 2,5­10 mg i.v. in 5 min;
­ evt. elektrische cardioversie.
Atrioventriculaire re-entrytachycardie
Algemeen
Bij AVRT vindt geleiding plaats over een extra AV­verbinding, een zogenoemde
accessoirebundel en de AV­knoop. In > 80% van de gevallen is sprake van anterograde
geleiding over de AV­knoop en retrograde geleiding over de accessoirebundel.
Omdat de AV­knoop onderdeel van het re­entrycircuit is, kan zowel
AV­knoop geleidings vertragende medicatie als klasse­1­ of klasse­3­antiaritmica
worden gebruikt.
Beleid/behandeling
• Zie behandeling bij AVNRT.
• Klasse­1C­ (flecaïnide 2 mg/kg i.v. in 10 min) of ­3­antiaritmicum.
8.4.1.2 Breed complex tachycardie
Algemeen
Een breed complex tachycardie kan de volgende oorzaken hebben:
• supraventriculaire tachycardie met bundeltakblok (of aberrantie);
• supraventriculaire tachycardie (antidrome cirkeltachycardie, maar ook AT,
AF, Afl) met AV­geleiding over een accessoirebundel;
• VT.
Om te kunnen differentiëren kan van de volgende kenmerken van VT en van
onderstaand figuur gebruik worden gemaakt.
• Indien structurele hartziekte in de voorgeschiedenis aanwezig is dan is de
positief voorspellende waarde voor VT 95%, bij een doorgemaakt myocardinfarct
zelfs 98%. Bij afwezigheid van structurele hartziekte is de positief
voorspellende waarde 30%.
• Kenmerken bij lichamelijk onderzoek die voor VT pleiten:
­ veelal regelmatige pols;
­ cannon­A­waves in vena jugularis bij AV­dissociatie;
­ wisselende SBP indien AV­dissociatie;
­ wisselende luidheid eerste toon bij AV­dissociatie.
• ECG­kenmerken die voor VT pleiten (cave: bij het beoordelen van een ECG op
het bestaan van VT is een oud ECG zeer wenselijk):
­ AV­dissociatie, ventriculaire frequentie hoger dan boezemactiviteit.
­ Fusion beats (fusie van een normaal voortgeleid complex met een VT­complex)
of capture beats (een volledig door het normale geleidingssysteem
voortgeleid complex).
­ QRS > 140 ms en > 160 ms bij LBTB (zonder antiaritmische medicatie),
cave: anterograde geleiding over bypasstract.
­ Naar links gedraaide elektrische hartas in frontale vlak (> ­30 tot ­180°).
­ Afwezigheid van RS­patroon in alle precordiale afleidingen.
­ Begin R tot diepste punt S ≥ 100 ms in één van precordiale afleidingen
(zonder antiaritmische medicatie).
­ I.g.v. RBTB­configuratie: r of qr in V 1 (met R groter dan tijdens sinusritme)
of Q in V 6 .
­ I.g.v. LBTB­configuratie: RS­patroon in V 1 (met R groter dan tijdens sinusritme),
q of Q in V 6 .
­ Negatieve of positieve concordantie, volledig negatieve of positieve
complexen in V 1 tot V 6 .
58 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe CArDIoLoGIe
59