Acute boekje - REP-Online

Overgang naar normale situatie
DKA is bestreden indien de klinische toestand verbeterd is en bij pH >7,30,
plasmaglucose < 12 mmol/l en bicarbonaat > 18 mmol/l, de anion­gap is genormaliseerd
en/of afwezigheid ketonemie of ketonurie. De patiënt kan weer gaan
eten en drinken. 1­2 uur na subcutane injectie met langwerkende insuline kan
i.v.­insulinetoediening worden gestaakt. CSII (subcutane insulinepomp) direct
hervatten bij staken van i.v.­insuline.
De gegevens dienen op een speciale lijst te worden geregistreerd. Een voorbeeld
staat op de NIV­site onder Richtlijnen behandeling van acute ontregeling
diabetes mellitus, DKA­HHS.
Referentie
• NIV­richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus. Alphen aan
den Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2003.
14.5 Hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom
Algemeen
Ernstige hyperglykemie met dehydratie in afwezigheid van noemenswaardige
ketonproductie. De ernst wordt bepaald door de mate van hyperglykemie, maar
beter is het om de ernst te relateren aan de plasmaosmolariteit. Deze is gecorreleerd
met de ernst van bewustzijnsstoornis. Bij een ernstige HHS is het plasmaglucose
> 30 mmol/l en plasmaosmolariteit > 320 mOsm.
Anamnese
Zie § 14.4. Het HHS kan eveneens ontstaan bij grote lichamelijke stress
(infecties, cardiovasculaire gebeurtenissen), vaak gecombineerd met onvoldoende
vochttoevoer, vooral als de patiënt is gaan braken. Dorst staat meer op
voorgrond dan andere symptomen.
Lichamelijk onderzoek
Zie § 14.4. Ademhaling is normaal, tekenen van dehydratie en bewustzijnsstoornissen
kunnen hier meer op de voorgrond staan dan bij DKA.
Laboratoriumonderzoek
Zie § 14.4. Anion­gap moet normaal zijn en plasmaosmolariteit moet
> 320 mOsm/kg zijn.
Beleid/behandeling
Indien plasmaglucose > 30 mmol/l, arteriële pH > 7,30, bicarbonaat > 15 mmol/l,
effectieve serumosmolariteit > 320 mOsm/kg H 2 O, geen ketonemie of ketonurie
van betekenis:
• I.v.­vochttoediening:
­ Start na diagnose met NaCl 0,9% 1000 ml per uur.
­ Bij hypovolemische shock: NaCl 0,9% 1000 ml per uur en/of plasmavervangmiddel.
­ Bij tekenen van dehydratie zonder shock:
* gecorrigeerd plasma­Na > 142: NaCl 0,45 of 0,6% 4­14 ml/kg/uur
(afhankelijk van mate of herstel van dehydratie);
* gecorrigeerd plasma­Na < 142: NaCl 0,9%, 4­14 ml/kg/uur (afhankelijk
van mate of herstel van dehydratie).
­ Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose 5%
met dezelfde infusiesnelheid. De insulinetoediening aanpassen om het
plasmaglucose te handhaven tussen 12­15 mmol/l.
• Insulinetoediening:
­ Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is.
­ Geef 0,15 EH/kg als i.v.­bolus.
­ Vervolg met continue i.v.­toediening: 0,1 EH/kg/uur.
­ Bij onvoldoende daling van de plasmaglucose (< 3 mmol/uur): verdubbel de
dosis.
­ Bij glucosegehalte < 14 mmol/l: zie i.v.­vochttoediening.
• Kaliumsuppletie:
­ Bij aanvangskalium < 3,3 mmol/l: insulinetoediening uitstellen, geef
40 mmol KCl/uur, totdat het plasmakalium > 3,5 mmol/l is.
­ Bij plasmakalium tussen 3,5­5,5 mmol/l, voeg 20­30 mmol K (KCl, zo
nodig kaliumfosfaat) toe aan iedere liter infusievloeistof en handhaaf het
plasmakalium tussen 4­5 mmol/l.
­ Bij plasmakalium > 5,5 mmol/l: geen kaliumsuppletie.
Controle van de klinische toestand
Zie § 14.4.
Overgang naar de normale situatie
HHS is hersteld, wanneer de plasmaosmolariteit normaal is en er dus sprake
is van een (vrijwel) normale plasmaglucose­ en Na­concentratie is. De nierfunctie
dient te zijn hersteld tot de preëxistente waarde. Zie verder onder DKA –
overgang naar de normale situatie
146 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe eNDoCrINoLoGIe
147