Acute boekje - REP-Online

en OAC. De heparine/LMWH moet min. 5 dagen worden gegeven en mag pas
worden gestopt als de INR min. 2 dagen in de therapeutische range is (INR
2,0­3,0).
• LMWH is eerste keuze, vooral bij thuisbehandeling of (kans op) snel ontslag.
I.g.v. hoog bloedingsrisico en creatinineklaring < 30 ml/min verdient
heparine i.v. de voorkeur (makkelijk couperen en korte t ½ ).
• LMWH (in ziekenhuis of thuis): bv. Fraxiparine ® of Fraxodi ® s.c.; dosering
afhankelijk van gewicht van patiënt:
­ < 50 kg: 2 dd 3800 EH Fraxiparine ® of 1 dd 7600 EH Fraxodi ® ;
­ 50­70 kg: 2 dd 5700 EH Fraxiparine ® of 1 dd 11400 EH Fraxodi ® ;
­ > 70 kg: 2 dd 7600 EH Fraxiparine ® of 1 dd 15200 EH Fraxodi ® ;
­ geen APTT­controle, wel eenmaal per week trombocytencontrole (heparine­geïnduceerde
trombocytopenie) (alleen bij voortgezette LWMHbehandeling).
• Ongefractioneerde heparine (in ziekenhuis): heparine i.v.; start bolus 5000 E
(= 1 ml), gevolgd door pomp op 1250 IU/uur). 6 uur na start van pomp eerste
APTT­controle en heparinedosis aanpassen, zoals in tabel 9.2b; eenmaal per
week trombocytencontrole (heparinegeïnduceerde trombocytopenie).
• Vitamine­K­antagonisten:
­ Acenocoumarol: 1 dd acenocoumarol oraal. Starten: dag 1: 6 mg, dag 2:
4 mg, dag 3: 2 mg, daarna op geleide van INR. Streef­INR: 2­3.
­ Fenprocoumon: 1 dd fenprocoumon oraal. Starten: dag 1: 4 tabletten á
3 mg, dag 2: 2 tabletten á 3 mg, dag 3 en erna: controle en dosering op
geleide van INR.
ta b e l 9.2b d o ser in gs s c hem a o n gefr ac t i o neer d e h e p a r i n e
APTT-ratio * Aanpassing heparinedosis
in IU/uur
Extra Nieuwe APTT
< 1,3 + 150 Iu/uur Bolus 5000 Iu Na 6 uur
1,3-1,5 + 100 Iu/uur - Na 6 uur
1,5-2,0 - - Volgende dag
2,0-2,5 - 50 Iu/uur - Volgende dag
2,5-3,0 - 100 Iu/uur Pomp 30 min stilzetten Na 6 uur
> 3,0 - 150 Iu/uur Pomp 60 min stilzetten Na 6 uur
* Gemeten APTT gedeeld door uitgangs-APTT of normaalwaarde-APTT.
­ Bij ouderen of patiënten met een verhoogd bloedingsrisico dient de startdosis
van vitamine­K­anatagonisten te worden verminderd.
• Start heparine/LMWH en acenocoumarol/fenprocoumon gezamenlijk, tenzij
er een hoog bloedingsrisico is.
• Schrijf na circa 2 weken elastische steunkousen voor (drukklasse III) ter
preventie posttrombotische veneuze insufficiëntie.
Referentie
• Hirsh J, et al. Heparin and low molecular weight heparin. Chest. 1998;114:S489.
9.3 Veneuze trombo-embolie: longembolie
Algemeen
Longembolie en DVT zijn verschillende klinische uitingen van dezelfde ziekte.
Anamnese/lichamelijk onderzoek
Zijn niet sensitief en aspecifiek. Dus bij een verdenking is aanvullend
onderzoek noodzakelijk. Ook hier geldt dat de klinische beslisregel van Wells
gebruikt dient te worden om de waarschijnlijkheid van longembolie vast te
stellen.
ta b el 9.3 w e l l s -sc o r e b ij l o n g e m b o l i e
klinische tekenen van trombosebeen (min. zwelling en pijn bij
palpatie)
72 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe VASCuLAIre GeNeeSkuNDe
73
3 punten
Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3 punten
Hartfrequentie groter dan 100 bpm 1,5 punt
Immobilisatie of operatie in 4 voorafgaande weken 1,5 punt
DVT of longembolie in voorgeschiedenis 1,5 punt
Hemoptoë 1 punt
Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling, of tijdens 1 punt
palliatie)
Beoordeling: ≤ 4 punten longembolie onwaarschijnlijk, > 4 punten ... punten totaal
longembolie waarschijnlijk