Acute boekje - REP-Online

f i g u u r 9.3 k l i n i s c h e b e sl isregel
≤ 500 μg/l
Geen longembolie
≤ 4
D-dimeer
Verdenking op longembolie
klinische beslisregel (Wells-score)
> 500 μg/l
Laboratoriumonderzoek
Zie DVT, met zo nodig bloedgasanalyse, D­dimeer (volgens CBO­richtlijn 2009).
Aanvullend onderzoek
• Algemeen: X­thorax (aspecifiek: meestal normaal, soms infiltraten, atelectase,
diafragma­elevatie, pleuravocht) en ECG (meestal normaal of aspecifiek, soms
P­pulmonale, RBTB of rechterasdraai, S in I, Q in III, neg. T in III).
• Specifiek:
­ D­dimeer normaal in combinatie met lage klinische waarschijnlijkheid
(Wells­score ≤ 4 punten (zie tabel en figuur 9.3)): longembolie uitgesloten:
geen antistolling.
­ D­dimeer verhoogd en/of klinische waarschijnlijkheid moderate of high
(Wells­score > 4 punten): spiraal CT (liefst multirow detector CT).
­ Alternatieve strategie: perfusie en evt. ventilatielongscan (ventilatiescan
alleen zinvol bij een ten minste segmentaal perfusiedefect). Bij high probability
V/Q­scan, of een non­high probability longscan met afwijkende
echografie van de beenvenen is diagnose longembolie gesteld; bij non­high
probability scan met normale echografie van de beenvenen: pulmonalis
angiografie of CT­scan, tenzij contra­indicaties: nier insufficiëntie, allergie
voor contrastmedium.
> 4
Spiraal-CT
• Ter overweging: echocardiogram bij aangetoonde longembolie
(rechterventrikel disfunctie, tricupidalisklepinsufficiëntie, a. pulmonalis druk)
en/of hemodynamische instabiliteit.
Beleid/behandeling
• Behandeld moeten worden patiënten met:
­ segmentale en/of subsegmentale longembolie op spiraal CT;
­ high­probability longscan;
­ non­high scan en DVT op echografie van de beenvenen;
­ a. pulmonalis angiogram passend bij longembolie.
• Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten.
• Zuurstof en pijnstilling op indicatie.
• Heparine of LMWH met vitamine­K­antagonisten (zie § 9.2). Heparine of
LWMH kan worden gestart bij hoge verdenking op longembolie (klinische
beslisregel > 4 punten of abnormale D­dimeertest); vitamine­K­antagonisten
pas starten nadat diagnose longembolie is bevestigd.
• Fibrinolytica overwegen bij hemodynamische instabiliteit en/of ernstige respiratoire
insufficiëntie.
• tPA 100 mg: 10 mg als i.v.­bolus in 1­2 min, gevolgd door i.v.­infuus van
90 mg in 2 uur. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg.
Alternatieven (doseringen fibrinolytica zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch
Kompas):
­ urokinase 4000 U/kg in 15 min, dan 4000 U/kg per uur gedurende 12­24
uur;
­ strep tokinase 250.000 E i.v. in 30 min oplaaddosis, daarna 100.000 EH/
uur i.v. gedurende 24 uur.
Referenties
• CBO­ richtlijn 2009 Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo­embolie
en secundaire preventie van arteriële trombose. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications
B.V., 2009.,
• Christopher Study investigators. Diagnostic management of clinically suspected
pulmonary embolism with clinical decision rule, D­dimer test and helical CT. Christopher
Study investigators. JAMA. 2006; 295: 192­197.
• Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med. 1998;339:93.
• Kruip M, et al. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical
outcome studies. Ann Int Med. 2003; 138:941.
• Wells PS, et al. Evaluation of D­dimer in the diagnosis of deep vein thrombosis. N Engl
J Med. 2003;349:1227.
74 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe VASCuLAIre GeNeeSkuNDe
75