Acute boekje - REP-Online

Behandeling
• Optimaliseren van cardiac output (SBP > 120).
• Patiënt dagelijks wegen.
• Na optimalisatie vullingstoestand: onderhoudsvochtinname van diurese en
500 cc/24 uur. 24 uur urine sparen op hoeveelheid, creatinine en eiwit.
• Staken NSAID’s, ACE­remmer, ARB (diuretica bij prerenale oorzaak).
• Vermijd nefrotoxische middelen, m.n. aminoglycosiden en röntgencontrast.
• Bij noodzaak tot MRI/MRA: lineaire gadoliniumchelaten zijn absoluut
gecontra­indiceerd. Beperk het gebruik van cyclische gadoliniumchelaten.
• Aanpassen dosering alle overige medicatie, indien nodig. Denk m.n. aan
lithium, sotalol, digoxine, metformine en nitrofurantoïne.
• Vermijd fosfaatklysma’s wegens gevaar op verergering nierinsufficiëntie door
hyperfosfatemie.
• Na­ (70 mmol) en K (50 mmol) beperkt dieet. In acuut stadium eiwitbeperking
niet noodzakelijk.
• Inventariseer en behandel complicaties, zie hieronder.
Complicaties
• Elektrolytstoornissen:
­ hyperkaliëmie: zie § 16.5. Indien K > 6,5 mmol/l, overweeg dialyse;
­ hypo­ of hypernatriëmie: zie § 16.2 en 16.3.
• Bij ANI kan een hyperfosfatemie en hypocalciëmie optreden. Hypocalciëmie
behoeft veelal geen behandeling. Toediening van Ca verhoogt de kans op
calcificaties (tenzij fosfaat < 1,5 mmol/l) en leidt eerder tot hypercalciëmie in
de herstelfase. Hyperfosfatemie kan in de acute fase alleen worden bestreden
door dialyse. Er bestaat geen algemene regel, maar indien calciumfosfaatprodukt
> 5,6, dan is er een grote kans op het ontstaan van calcificaties.
Metabole acidose: zie § 17.2. Indien pH < 7,2 en/of bicarbonaat < 10, geef
natriumbicarbonaat i.v., evt. dialyse. (Indien sprake is van anurie/oligurie en
overvulling, is er vaak geen ruimte voor conservatieve maatregelen en dient
dialyse plaats te vinden).
• Pulmonaal oedeem: indien diurese aanwezig, start furosemide i.v. (bolus
80­160 mg, daarna 10­40 mg/kg/uur). Indien geen diurese en dreigende
respiratoire insufficiëntie, acute dialyse.
• Uremische complicaties: pericarditis, pleuritis, encefalopathie, gastro­intestinaal
bloedverlies, zijn veelal dialyse­indicaties. Uremische trombopathie: bij
bloeding desmopressine (zie § 10.2).
Acute dialyse-indicaties
I.o.m. nefroloog. Bij bekende dialysepatiënten kan grens tot dialyse lager zijn.
• Therapieresistente overvulling (longoedeem, hypoxie, orthopneu, hartfalen).
• Therapieresistentie hyperkaliëmie (K > 6,5).
• Uremisch syndroom (pericarditis; encefalopathie: asterixis, bewustzijns­/
aandachtstoornis; misselijkheid, braken).
• Acidose (pH < 7,2) waarbij i.v. natriumbicarbonaat niet haalbaar is (bv.
ernstige overvulling).
• Ernstige hyperfosfatemie (Ca x PO4­product > 6).
• Bepaalde intoxicaties, bv. lithium.
Referenties
• Hilton R. Acute Renal failure. BMJ. 2006;333:786­90.
• Klahr S, et al. Acute oliguria. N Engl J Med. 1998;338:671.
• Lameire N, et al. Acute renal failure. Lancet. 2005;365(9457):417­30.
• Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int. 1998;54:1817­31.
15.2 Acute problemen bij peritoneale dialyse
15.2.1 Peritonitis bij patiënt met chronische ambulante peritoneale dialyse
Algemeen
Min. 2 van de volgende criteria:
• Troebel dialysaat t.g.v. > 100/mm 3 (> 0,1 x 10 9 /l) leukocyten, waarvan > 50%
neutrofielen.
• Verwekker in grampreparaat en/of kweek.
• Kliniek: buikpijn, braken, koorts, diarree.
Differentaaldiagnose
Symptomen en/of troebel dialysaat, geen verwekker.
• Acute pancreatitis: amylase en/of lipase in bloed en dialysaat bepalen.
• Steriele (eosinofiele) peritonitis: > 10% eosinofiele granulocyten in Giemsapreparaat
(dialysaat).
Lichamelijk onderzoek
Hydratietoestand, bloeddruk, temperatuur; peristaltiek? Peritoneale prikkeling?
Huidpoort/tunnel (pus, pijnlijk)?
156 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe NeFroLoGIe
157