Acute boekje - REP-Online

Aanvullend onderzoek
Gericht op lokalisatie van de bloeding. Bij onduidelijke primaire bloedingsbron
echo buik/bekken inclusief retroperitoneum, endoscopisch onderzoek tractus
digestivus (wanneer bij bloedverlies per anum en hemodynamische instabiliteit
de plaats van bloeding onduidelijk is eerst oesofago­/gastro­/duodenoscopie,
indien negatief gevolgd door coloscopie).
Beleid/behandeling
• Twee goede grote perifere infusen.
• Volume­expansie gericht op het z.s.m. bereiken van een aanvaardbare
bloeddruk (infusie katheter met grootst mogelijke diameter resp. meerdere
katheters; bij ernstige shock dikke centrale lijn): plasma­expander (bv. Gelofusine
® ) in afwachting van gekruist bloed tot MAP > 65 mmHg.
• Bij dreigende verbloeding ongekruist O Rh­negatief erytrocytenconcentraat.
• Stollingsafwijkingen corrigeren (zie § 10.2 en 10.4).
• Indien mogelijk lokale behandeling bloeding.
• Niets p.o.
Cave:
• Bij massale transfusies (> 4 liter in < 1 uur) letten op ontstaan van trombopenie,
stoornis plasmatische stolling (verlies van stollingsfactoren, activatie
stolling), hypocalciëmie (door als anticoagulans aan packed cells toegevoegde
citraat), iatrogene hypothermie (bloedproducten komen uit koelcel!).
• Wanneer de behandeling start in de shockroom, geldt aldaar de protocollaire
ALS­benadering:
­ eerst 2 liter 0,9% Nacl/glucose 5%, gevolgd door:
­ 1 liter plasmavervangmiddel, en daarna:
­ eerst 5 packed cells, daarna 2 ESDEP/5 packed cells, en ten slotte 1 ESDEP/1
packed cell; na 10 packed cells 6 E trombocytensuspensie.
• Plasmavervangmiddel: Gelofusine ® of Haes­Steril ® 6% (HES 200/0,50); een
zak van 500 ml bevat 154 mmol/l Na en Cl; géén Ca, en Elohaes ® 6% (HES
200/0,62). Geen grote hoeveelheden gelo bij nierinsufficiëntie en bij grote
hoeveelheden HES verslechtert de stolling.
• Bij ernstig bloedverlies neemt het bufferend vermogen van Hb af → samen met
arteriële ondervulling grotere kans op lactaatacidose.
Referenties
• Baskett PJ. Management of hypovolaemic shock. BMJ. 1990;300:1453.
• Lieshout JJ van. Hypotensie. In: Gans ROB, et al (eds). Consultatieve Inwendige Geneeskunde.
1 ed. Houten: Bohn, Stafleu & Van Loghum, 2004:202­18.
• Vatner SF, et al. Cardiovascular control mechanisms in the conscious state. N Engl J
Med. 1975;293:970.
10.2 Hemorragische diathese e.c.i.
Anamnese
• Bloeding triviaal of ernstig (bloeding cerebraal, abdominaal, in halsgebied of
voortgeschreden gewrichts­ of spierbloeding)?
• Bloeding door gegeneraliseerde aandoening (meer plaatsen) of door lokaal
(vasculair) probleem (één plaats)?
• Bloedingen na eerdere ingrepen (tandheelkunde, KNO etc.)?
• Primaire hemostasestoornis (direct) of secundaire (plasmatische/fibrinolytische
stolling) stoornis (na interval 1­10 dagen)?
• Aandoening erfelijk (familiair voorkomen, levenslang bestaand) of verworven
(geassocieerd met ziekte, vitamine­K­deficiëntie, medicatie (aspirine!),
alcohol, trauma etc.)?
Lichamelijk onderzoek
Vitale parameters. Ecchymosen, oppervlakkige hematomen; petechiën
(primaire hemostase)? Haemarthros, spierzwelling, diepe hematomen (secundaire
hemostase)? Verder teleangiëctasieën, atrofie, wondjes, aspect littekens.
Algemeen lichamelijk onderzoek naar mogelijk onderliggende pathologie.
Laboratoriumonderzoek
• Screenend onderzoek: Hb, trombocyten, uitstrijkje, lever­ en nierfunctie,
APTT, PTT, zo nodig bloedingstijd (in overleg).
• Specifiek stollingsonderzoek geïndiceerd indien:
­ alleen APTT verlengd (o.a. bij hemofilie­A en ­B). Cave: heparinecontaminatie.
Indien eerder normale APTT: mengproef uitvoeren (1:1 mengen van
plasma van patiënt en normaalplasma: de APTT normaliseert bij factordeficiëntie
en blijft verlengd bij aanwezigheid remmende antistof, zoals bij
verworven hemofilie);
­ alleen PTT verlengd (o.a. bij vitamine­K­deficiëntie);
­ APTT en PTT verlengd (o.a. bij leverfalen, gebruik coumarines);
78 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe BLoeDINGeN
79