Acute boekje - REP-Online

• Gewrichtsontstekingen in voorgeschiedenis: jicht, acuut reuma, hemofilie,
sikkelcelziekte, reumatoïde artritis of andere gewrichtsziekte?
• Medicatie: diuretica­ of corticosteroïdgebruik?
• Trauma?
Lichamelijk onderzoek
Kenmerken en lokalisatie van artritis: podagra (jicht aan grote teen), sternoclaviculair
(drugs), sacro­iliacaal (postpartum, TBC), heup (corticosteroïden), kunstgewricht,
standsafwijkingen van de gewrichten.
Algemeen onderzoek: koorts, tekenen van sepsis. Huiddefecten, exantheem, cellulitis,
hartgeruis, écoulement, tophi, erythema nodosum (acute sarcoïdose).
Aanvullend onderzoek
• Gewrichtspunctie: kweken afnemen in Bactec (bloedkweek)­flesjes; voor
gram en Ziehl Neelsen­materiaal snel labwaarts in spuitje met rode dop,
materiaal in heparinebuis voor kristalonderzoek met polarisatiemicroscoop,
evt. aantal leukocyten en polymorfnucleairen.
• Onderzoek op indicatie: CRP, bloedbeeld, glucose, nierfunctie, urinezuur,
volledig urineonderzoek. Kweken: keel, huiddefect, urine, feces, bloed.
Serologie: IgM reumafactor, anti­CCP, Borrelia, Yersinia. PCR op gonococ
en LCR op chlamydia in urine.
• Röntgenfotos (van gewrichten) zijn in de eerste 10­14 dagen niet zinvol, maar
kunnen wel bijdragen als uitgangssituatie. X­thorax bij verdenking op sarcoïdose.
Beleid/behandeling
• Bij infectie: gerichte antibiotica; (dagelijkse) naaldaspiratie van het gewricht
na consultatie reumatoloog.
• Bij jicht of pseudo­jicht (uraat­ of Ca­pyrofosfaatkristallen):
­ NSAID’s indien geen contra­indicatie;
­ colchicine p.o.: 0,5 mg ieder uur tot 3 tabletten; Daarna zo nodig onderhouddosering:
2 dd 1 mg. Bij nierinsufficiëntie met klaring < 50 ml/min:
colchicine 1 dd 0,5 mg; Bij klaring < 30 ml/min: om de dag 0,5 mg. Bij
klaring < 10 ml/min: geen colchicine;
­ intra­articulair corticosteroïden i.o.m. de reumatoloog;
­ tijdens acute jichtaanval geen allopurinol geven.
Referenties
• Goldenberger DL. Septic arthritis. Lancet. 1998;351:197.
• Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med. 2003; 349:1647­55.
23.10 Verstopte Port-A-Cath
Anamnese
Verstopping acuut of geleidelijk?
Beleid/behandeling
• Acute verstopping:
­ Knik katheter: lijn verwijderen (evt. chirurgisch of op röntgenafdeling).
­ Verstopping door reflux van bloed en/of trombusvorming: doorspuiten
met een spuitje van 2,5 of 5 ml met een beetje 0,9% NaCl. Bij onvoldoende
effect: urokinase (2000 U in 50 ml 0,9% NaCl) in 2 uur via pomp laten
inlopen; indien katheter al eerder open is, mag worden gestopt.
­ Verstopping door 2 farmacologisch onverenigbare oplossingen: 2 ml 0,1 N
HCl (zoutzuur) in infusiekamer brengen; 2 uur laten inwerken (mag tot
2 x toe worden herhaald).
• Geleidelijke verstopping (mits druppelsnelheid nog hoger is dan 25/min):
afzetting van wasachtige substantie in de katheter bij parenterale voeding:
gebruik bv. 0,1 N NaOH (loog) gedurende ongeveer 12 uur (mag 3 x worden
herhaald).
• Geïnfecteerde Port­A­Cath/getunnelde cateheter: zie § 19.6.
Referentie
• Borg F ter, et al. Use of sodium hydroxyde solution to clear partially occluded vascular
access ports. J Par Ent Nutr. 1993;17:289.
23.11 Pijnbestrijding/sedatie met morfine bij ernstig zieke
patiënten
Algemeen
• Morfine zelf is actief, maar het effect wordt vooral bepaald door de actievere
metaboliet morfine­6­glucuronide. Deze laatste stof gaat langzaam over de
bloedhersenbarrière. Bij orale morfinedosering komt er vrijwel alleen morfine­6­glucuronide
in het bloed, en dit is waarschijnlijk de reden dat orale
morfinedosering pas na enkele dagen een optimaal effect heeft.
• Parenterale toediening van morfine (i.v., s.c., of supp.) zal sneller verlichting
van de pijn geven dan orale toediening. De omrekeningsfactor is ongeveer 1:3
304 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe DIVerSe
305