Acute boekje - REP-Online

­ Bij verdenking lokalisatie inferior/posterior/lateraal: rechts­ECG
(V3R­V6R) maken.
­ Bij verdenking lokalisatie posterior: posterior­ECG (V7­V9) maken.
• Laboratoriumonderzoek:
­ CK, CK­MB, troponine, myoglobine, ASAT, LDH;
­ aanvullend/differentiërend: Hb (anemie), creatinine (nierfunctiestoornissen),
D­dimeer (longembolie), CRP (inflammatie), leverproeven (hypoperfusie)
en (NT­pro)BNP (hartfalen).
• Echocardiografie:
­ regionale wandbewegingsstoornissen;
­ aanvullend/differentiërend: pericardvocht, ruptuur, klepdisfunctie, rechtsbelasting.
• Bij twijfel stresstest (ergometrie, loopband).
• Coronaire angiografie.
• Indien aanwezig EBCT (Agatstonscore) of CT­angiografie.
8.1.1 ST-elevation myocardinfarct
Beleid/reperfusietherapie
• Reperfusietherapie is geïndiceerd bij alle patiënten met klachten van pijn/
onaangenaam gevoel op de borst en geassocieerd met ST­segment elevatie of
(nieuw) LBTB op het ECG.
• Bij het vaststellen van STEMI dient eerst een besluit over de indicatie voor
reperfusietherapie te worden genomen.
• Streven naar korte duur tussen klachten en behandeling.
Primaire percutane coronaire interventie
• Voorkeursbehandeling:
­ indien < 90 min na het eerste medische contact door een ervaren team
uitgevoerd;
­ bij patiënten met ernstige pompfunctiestoornis, zoals astma cardiale of
cardiogene shock;
­ i.g.v. contra­indicatie trombolyse of niet geslaagde trombolyse 1 uur na
infusie trombolyticum.
• Altijd de voorkeur bij klachten < 12 uur, bij (aanhoudende) ischemie (ST­Tsegment
afwijkingen, en te overwegen bij klachten ≥ 12 uur.
Trombolyse
• Indien primaire PCI niet < 90 min van eerste medisch contact door een
ervaren team kan worden uitgevoerd (in Nederland is dit onwaarschijnlijk).
• In de afwezigheid van contra­indicaties (recente bloeding, chirurgische ingreep,
hemorragische CVA, ischemisch CVA < 6 maanden, aortadissectie etc.).
• Pre­ziekenhuisinitiatie van trombolyse, indien de faciliteiten voor PCI niet
aanwezig zijn.
Beleid/behandeling
• Opname op CCU, ritmebewaking aansluiten.
• Bedrust.
• O 2 (15 l/min, non­rebreathing­masker) bij kortademigheid of hartfalen, effect
controleren (arterieel bloedgasanalyse of perifere saturatiemeter bij goede
perifere perfusie).
• Pijnstilling: zie pijnstilling hoofdstuk 2.
• Salicylaat: aspirine 150­325 mg (Aspegic­ampullen à 500 mg).
• Clopidogrel: oplaaddosis 600 mg bij opname, daarna 75 mg/dag.
• LMW s.c. op geleide gewicht of ongefractioneerde heparine bolus 60 IU/kg
i.v. met een maximum van 5000 IU ­ i.v.­infusie.
• Vaatverwijders: nitraten (bv. nitroglycerine 1 mg/uur op geleide kliniek ophogen,
stappen van 0,5­5 mg/uur op geleide van bloeddruk en pijn. Bij sinustachycardie
meer dan 100 bpm en/of bloeddruk minder dan 90 mmHg dosering
niet verder verhogen. Bij hoofdpijn als bijwerking kan 500­1000 mg paracetamol
worden gegeven.
• β­blokkers: metoprolol 3 dd 12,5­25 mg p.o.; bij hypertensie en/of sinustachycardie
metoprolol i.v. 2,5­5 mg (cave: decompensatio cordis); β­blokkers in
principe bij iedere patiënt met een ACS toedienen tenzij contra­indicatie; te
geven vanaf moment van opname.
• ACE­remmer: orale toediening op de eerste dag ­ aan alle patiënten bij wie dit
niet gecontra­indiceerd is. Meest effectief bij patiënten met verlaagde LVEF:
ramipril 1­2 dd 2,5 mg, perindopril 1 dd 2 mg.
• Statine: aan alle patiënten met een myocardinfarct tenzij contra­indicatie: simvastatine
1 dd 40 mg, atorvastatine 1 dd 10 mg, rosuvastatine 1 dd 10 mg.
46 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe CArDIoLoGIe
47