Acute boekje - REP-Online

• Rechtop in bed, ook als patiënt lage bloeddruk heeft.
• Diuretica: furosemide 80­120 mg i.v., zo nodig herhalen (urineproductie controleren
met verblijfskatheter). Bij geen effect hogere dosis geven (met name
te verwachten bij patiënten met gestoorde nierfunctie). Furosemidedoses >
120 mg moeten langzaam worden gegeven, bv. 250 mg in 15 min, evt. kan
furosemide via een pomp worden toegediend 250 mg per 6 à 12 uur.
• Vaatverwijders, ophogen op geleide van kliniek:
­ gestart kan worden met nitraat sublinguaal elke 5 min in afwachting van
i.v.­behandeling. Dit kan in principe als SBP > 100 mmHg is, en is te
overwegen bij een SBP > 85 mmHg;
­ isosorbidedinitraat 1­10 mg/uur i.v.;
­ nitroprusside 0,3­5 μg/kg/min i.v.;
­ evt. wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben nesiritide
(bolus 2 μg/kg en 0,015­0,03 μg/kg/min).
• Positief­inotrope middelen (op CCU) als diuretica en vaatverwijders onvoldoende
resultaat geven c.q. de SBP te laag is (< 85­90 mmHg) (zie ook hoofdstuk 2):
­ dopamine 3 μg/kg/min i.v. ophogen op geleide kliniek, te weten effect op
m.n. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. > 10 cc/uur);
­ dobutamine 2­20 μg/kg/min i.v. ophogen op geleide kliniek, te weten effect
op m.n. bloeddruk (SBP > 90 mmHg) en diurese (min. > 10 cc/uur);
­ milrinone (phosphodiësterase­III­remmer) bolus 25­75 μg/kg in 10­20
min en 0,375­0,75 μg/kg/min i.v. (evt. gecombineerd met dobutamine,
additief effect);
­ evt. wanneer bovenstaande interventies geen effect hebben levosimendan
bolus 12­24 μg/kg in 10­20 min + 0,05­0,2 μg/kg/min;
­ norepinephrine 0,2­1,0 μg/kg/min i.v. (bij shock);
­ bij combinatie van hartfalen en boezemfibrilleren: digoxine opladen (zie
§ 7.5), amiodarone (Cordarone ® ) 150­300 mg in 10­30 min i.v), bij voorkeur
via centrale lijn.
• Behandeling gericht op oorzaak: ritmestoornissen, primaire PCI bij infarct,
250 mg thiamine bij verdenking B 1 ­deficiëntie, overleg met nefroloog bij
overvulde dialysepatiënt etc.
• Bij onvoldoende effect van bovenstaande maatregelen, kan ook nog morfine
2­5 mg i.v. worden gegeven.
• Bij ernstig gestoorde gaswisseling en onvoldoende effect eerste behandeling:
­ (Boussignac) CPAP of NIPPV­beademing starten/continueren op CCU;
­ BiPAP­beademing/intubatie op IC.
Referenties
• Emerman CL, et al., for the ADHERE Scientific Advisory Committee. Impact of intravenous
diuretics on the outcomes of patients hospitalized with acute decompensated heart failure:
insights from the ADHERE Registry. J Card Fail. 2004;10:S116.
• Felker GM, et al., for the OPTIME­CHF Investigators. Heart failure etiology and response
to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME­CHF study. J Am
Coll Cardiol. 2003;41:997­1003.
• http://www.escardio.org/knowledge/guidelines.
• Nieminen MS, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment
of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the ESC. Eur Heart J.
2005;26:384­416.
• Publication Committee for the VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin
for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial.
JAMA. 2002;287:1531­40.
8.4 Hartritmestoornissen
Algemeen
Documenteren van een ritmestoornis is een zeer belangrijke stap voor diagnostiek
en behandeling, dus indien mogelijk als eerste daad een 12­kanaals
ECG­registratie (meerdere A4’s achter elkaar) maken van de ritmestoornis
(tenzij hemodynamisch ernstig instabiel). Proberen eerst een diagnose te
stellen, dat maakt (gericht) behandelen makkelijker. Het eerste onderscheid is
tussen het bestaan van een tachycardie en een bradycardie. Tot tachycardieën
worden gerekend frequenties ≥ 100 bpm en tot de bradycardieën frequenties
≤ 50 bpm (is natuurlijk afhankelijk van leeftijd, medicatie, mate van training
etc.). Tachycardieën worden vervolgens onderverdeeld in regulaire en irregulaire
tachycardieën, en smal complex (QRS < 120 ms) dan wel breed complex (QRS ≥
120 ms) tachycardieën. Indien de beoordeling van het ECG geen zekere diagnose
oplevert: overleg met arts­assistent cardiologie of cardioloog.
Denk aan bijwerkingen van medicamenten (digoxine, flecaïnide, amiodarone,
β­blokkers, calciumantagonisten), elektrolytstoornissen en schildklierdisfunctie
(bepaal TSH). Zorg altijd voor ritmebewaking en goedlopend infuus.
Onmiddellijke (elektrische) cardioversie onder anesthesie is de voorkeursbehandeling
voor iedere tachycardie gepaard gaande met hemodynamische instabiliteit.
Behalve bij VF altijd synchroon met het QRS­complex cardioverteren,
bifasisch 50­200 joules.
52 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe CArDIoLoGIe
53