Acute boekje - REP-Online

Opname intensieve zorg afdeling
• Schildklierhormoonsubstitutie, T4­T3­combinatiebehandeling:
­ T4­oplaaddosis 200­250 μg i.v., gevolgd door 100 μ i.v. na 24 uur en vervolgens
50 μg i.v. per dag tot orale toediening mogelijk is. (Cave: niet tesamen
met sondevoeding).
­ T3­oplaaddosis 10 μg i.v., gevolgd door 10 μg i.v. iedere 8 uur totdat de
vitale parameters zijn genormaliseerd en de behandeling met alleen T4
p.o. kan worden gecontinueerd.
• Ondersteuning van vitale functies: ondersteuning ventilatie, toediening
ruime hoeveelheden i.v.­vloeistof ter ondersteuning bloeddruk en correctie
elektrolytstoornissen en hypoglykemie. Behandeling hypothermie en een evt.
onderliggende infectie.
• Cave: bij verdenking secundaire bijnierschorsinsufficiëntie → oplaaddosis
hydrocortison 100 mg i.v., daarna iedere 8 uur 100 mg i.v..
Referentie
• NIV­richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. 2007.
14.3 Thyrotoxische crisis
Algemeen
Ernstige, gedecompenseerde en zeldzame vorm van hyperthyreoïdie met hoge
mortaliteit (20­50%), meestal geluxeerd door intercurrente ziekte (operatie,
infectie). De serumspiegel van T4 dan wel T3 is niet gecorreleerd met het
optreden van een thyreotoxische storm. Snelle herkenning en agressieve behandeling
is essentieel. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en kan
moeilijk zijn. Tabel 14.3 kan ondersteuning bieden.
Anamnese
• Klachten: koorts, diarree, braken, buikpijn, emotionele hyperreactiviteit
• Uitlokkende factoren:
­ langer bestaande on(der)behandelde hyperthyreoïdie: M. Graves, toxisch
multinodulair struma, M. Hashimoto, toxisch adenoom, metastase folliculair
schildkliercarcinoom, struma ovarii;
­ schildklierchirurgie;
­ bevalling;
­ acute jodiumbelasting: contrast bij CT­scan/therapie met radioactief
jodium/amiodarone;
­ intercurrente ziekte: CVA, infectie zoals pneumonie, trauma, chirurgie,
diabetische ketoacidotische ontregeling, longembolie, myocardinfarct.
Lichamelijk onderzoek
Koorts > 39°C, pols > 140 bpm, meestal boezemfibrilleren. Decompensatio
cordis, icterus, delirium of convulsies, hyperkinesie, hyperreflexie.
Laboratoriumonderzoek
(Cito­)TSH, vrij T4, totaal T3, TSI­antistoffen. Hb, leukocyten, trombocyten,
glucose (hyperglykemie, heel soms hypoglykemie), Na, K, ureum, creatinine,
Ca (hypercalciëmie), albumine, PTT, bilirubine, AF, gamma­GT, ASAT,
ALAT, LDH, CK (myocardinfarct, rabdomyolyse), troponine, CRP, arteriële
bloedgas.
ta b e l 14.3 d i a g n o s t i s c h e c r i t er i a v o o r t h y r e o t o x i s c h e crisis
1) Lichaamstemperatuur (°C)
37,2-37,7 5
37,8-38,2 10
38,3-38,8 15
39,9-39,3 20
39,4-39,9 25
≥ 40,0 30
2) Centrale zenuwstelsel
Milde stoornis (agitatie) 10
Matige stoornis (delier, psychose,
lethargie) 20
ernstige stoornis (epileptische
aanvallen, coma) 30
3) Maag-darm-lever
Matige stoornis (diarree, misselijkheid/braken,
buikpijn) 10
ernstige stoornis (onverklaarde
icterus) 20
4) Hartfrequentie
99-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
≥ 140 25
5) Decompensatio cordis
Mild (perifeer oedeem) 5
Matig (beiderzijds crepiteren) 10
ernstig (longoedeem) 15
6) Atriumfibrilleren
Afwezig 0
Aanwezig 10
7) Uitlokkende factoren
Afwezig 0
Aanwezig 10
Een score van 45 of meer is zeer suggestief voor de diagnose thyreotoxische crisis; een score van 24 tot 44
ondersteunt deze diagnose; een score van minder dan 25 maakt de diagnose thyreotoxische crisis onwaarschijnlijk.
140 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe eNDoCrINoLoGIe
141