Acute boekje - REP-Online

­ Bij normale gastheerweerstand en geen kunstmateriaal kan na verwijderen
van een ongetunnelde lijn antibiotica achterwege blijven, alle andere
gevallen behandelen met vancomycine (teicoplanine) 1 g 2 dd. i.v.
­ Bij behoud ongetunnelde katheter: start vancomycine (teicoplanine) 1 g
2 dd. i.v.
­ Getunnelde katheter/Port­A­Cath kan soms worden behouden als sprake
is van een ongecompliceerde infectie: start vancomycine (teicoplanine) 1 g
2 dd. i.v.
­ Cave: red man­syndroom bij snel toedienen vancomycine (zeldzaam); geen
beletsel voor (langzamer) continueren van toediening.
• Gramnegatieve bacteriën:
­ Vaak geassocieerd met gecontamineerd infusaat en immuungecompromitteerde
patiënt met getunnelde katheter/Port­A­Cath.
­ Verwijder (on)getunnelde katheter.
­ Empirische therapie behoort P. aeruginosa te dekken, m.n. bij neutropenie.
• Candida-spp.:
­ Antifungale therapie is nodig in alle gevallen.
­ Verwijder (o)ngetunnelde katheter /Port­A­Cath.
­ Start fluconazol: eerste gift 800 mg i.v. hierna 400 mg 1 dd i.v.
­ Bij langdurig gebruik van fluconazol of ongevoelige Candida­spp. (C.
krusei) is caspofungine eerste gift 70 mg i.v., waarna 50 mg 1 dd i.v. een
goed alternatief is.
Referenties
• Mermel AL, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter­related infections.
Clin Infect Dis. 2001;32:1249­72.
• Wout JW van ’t, et al. Nieuwe ontwikkelingen in de antifungale therapie: fluconazol,
itraconazol, voriconazol, caspofungine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1679­84.
19.7 Endocarditis
Algemeen
Bij infectieuze endocarditis wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut en een
subacuut beloop en tussen een natieve hartklep en een kunstklep. Een acute endocarditis
is fulminant, gaat vaak gepaard met metastatische infectiehaarden en betreft
over het algemeen een natieve klep die met S. aureus (zie § 18.5) is geïnfecteerd.
Subacute endocarditis ontstaat meestal op een al beschadigde hartklep door vergroenende
streptokokken, waarbij het beloop indolent is en metastatische abcessen
zeldzaam zijn.
Anamnese/lichamelijk onderzoek
Acuut vs. subacuut, kunstklep (recent?), klepafwijkingen, i.v.­drugsgebruik,
souffle, splinterbloedinkjes, Osler­noduli, Janeway­laesies.
Laboratoriumonderzoek
BSE, Hb, leukocyten en differentiatie, trombocyten, glucose, Na, K, creatinine,
Ca, leverenzymen, bloedgas met lactaat, CRP.
Aanvullend onderzoek
• 3 bloedkweken, bij voorkeur met tussenpozen van 15 min, altijd voordat antibiotica
wordt gestart.
• X­thorax.
• ECG.
• Bij natieve klep: TTE, indien negatief en sterke verdenking ook TEE, bij
kunstklep TEE.
Beleid/behandeling
• Acute endocarditis: onmiddellijke behandeling geïndiceerd.
• Subacute endocarditis: in de meeste gevallen kan op resultaten van de bloedkweken
worden gewacht.
• Empirische antibioticakeuze:
­ Natieve klep, acuut begin en fulminant beloop of i.v.­drugsgebruik: flucloxacilline
6 dd 2 g i.v. en gentamicine 1 dd 3 mg/kg.
­ Natieve klep, subacuut begin en langdurig beloop: benzylpenicilline 6 dd
2 mln. IE en gentamicine 1 dd 3 mg/kg.
­ Kunstklep: vancomycine 2 dd 15 mg/kg (max. 1 g) en gentamicine 1 dd
3mg/kg.
• Aandachtspunten:
­ Beleid aanpassen op geleide van kweek.
­ Kunstklepimplantatie < 2­3 maanden beschouwen als vroege infectie.
Deze wordt vaak veroorzaakt door coagulasenegatieve stafylokokken. 2­3
maanden na transplantatie zijn de verwekkers nagenoeg hetzelfde als bij
een natieve klep.
238 ACuTe Boekje INTerNe GeNeeSkuNDe erNSTIGe BACTerIéLe INFeCTIeS
239