Soins liés à la grossesse, à l'accouchement et à la ... - Périnatalité

FICHES ET FORMULAIRES
FICHES ET FORMULAIRES
Fiche d’évacuation
FICHE D’ÉVACUATION
PERSONNE DECIDANT DE L’EVACUATION
N2
NUMÉRO DE DOSSIER DATE D’ÉVACUTATION HEURE
NOM DE LA PATIENTE DATE D’ARRIVÉE HEURE
ÉTABLISSEMENT
ACCOMPAGNÉE DE L’AGENT DE SANTÉ
FEMME
BÉBÉ
NOM NOM ÂGE
DATE ET HEURE DE NAISSANCE
ADRESSE
POIDS DE NAISSANCE ÂGE GESTATIONNEL
RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION
RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION
Urgence Prise en charge non urgente Accompagnement du bébé
Urgence Prise en charge non urgente Accompagnement de la mère
PRINCIPALES OBSERVATIONS
PRINCIPALES OBSERVATIONS
(SIGNES CLINIQUES, TA, TEMPÉRATURE ET ANALYSES DE LABORATOIRE)
(SIGNES CLINIQUES, TA, TEMPÉRATURE ET ANALYSES DE LABORATOIRE)
FICHES ET FORMULAIRES
FICHES ET FORMULAIRES
TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE D’ADMINISTRATION
AVANT L’ÉVACUATION
PENDANT LE TRANSPORT
INFORMATIONS DONNÉES À LA PATIENTE ET À L’ACCOMPAGNANT
AU SUJET DES RAISONS DE L’ÉVACUATION :
Exemple de fiche à adapter. Révision le 13 juin 2003.
TÉTÉE
TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE D’ADMINISTRATION
AVANT L’ÉVACUATION
PENDANT LE TRANSPORT
INFORMATIONS DONNÉES À LA PATIENTE ET À L’ACCOMPAGNANT
AU SUJET DES RAISONS DE L’ÉVACUATION
FICHE DE RÉTRO-INFORMATION
PERSONNE DECIDANT DE L’EVACUATION NUMÉRO DE DOSSIER DATE D’ADMISSION HEURE
NOM DE LA PATIENTE DATE DE SORTIE HEURE
ÉTABLISSEMENT
FEMME
BÉBÉ
NOM NOM ÂGE
DATE ET HEURE DE NAISSANCE
ADRESSE
POIDS DE NAISSANCE ÂGE GESTATIONNEL
RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION
RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION
Urgence Prise en charge non urgente Accompagnement du bébé
Urgence Prise en charge non urgente Accompagnement de la mère
DIAGNOSTICS
DIAGNOSTICS
TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE
TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE
TRAITEMENTS ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LEUR POURSUITE
CONSULTATION DE SUIVI DATE LIEU
MESURES PRÉVENTIVES
TRAITEMENTS ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LEUR POURSUITE
CONSULTATION DE SUIVI DATE
MESURES PRÉVENTIVES
LIEU
DÉCÈS DATE
DÉCÈS DATE
CAUSES
CAUSES
Exemple de fiche à adapter. Révision le 25 août 2003.
Fiche de rétro-information N3
A
-
–
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
+
à
Fiche de travail
FICHE DE TRAVAIL
FICHE SERVANT LA SURVEILLANCE DU TRAVAIL, DE L’ACCOUCHEMENT, ET DU POST-PARTUM
NOM
N4
ADRESSE
ÂGE PARITÉ NUMÉRO DE DOSSIER
PENDANT LE TRAVAIL PENDANT OU APRÈS L’ACCOUCHEMENT MÈRE NOUVEAU-NÉ TRAITEMENT NÉONATAL PRÉVU
DATE D’ADMISSION HEURE D’ACCOUCHEMENT NÉ VIVANT MORT-NÉ MACÉRÉ
HEURE D’ADMISSION OXYTOCINE HEURE D’ADMINISTRATION
RÉANIMATION NON OUI
HEURE DÉBUT PHASE PLACENTA COMPLET NON OUI POIDS DE NAISSANCE
ACTIVE DE TRAVAIL
HEURE RUPTURE DES MEMBRANES HEURE DE LA DÉLIVRANCE ÂGE GESTATIONNEL
HEURE DÉBUT DEUXIÈME PHASE ESTIMATION DE LA QUANTITÉ DE SANG PERDU
PRÉMATURÉ NON OUI
DEUXIÈME BÉBÉ
EXAMEN D’ARRIVÉE
PHASE DE TRAVAIL LE TRAVAIL PAS EN PHASE ACTIVE EN PHASE ACTIVE
PAS EN PHASE ACTIVE
N’EST
TEMPS ÉCOULÉ DEPUIS
TRAITEMENT MATERNEL PRÉVU
L’ARRIVÉE (EN H)
TEMPS DEPUIS LA RUPTURE MEMBRANES (EN H)
SAIGNEMENT VAGINAL (0 ++)
NBRE DE CONTRACTIONS INTENSES EN 10 MINUTES
RYTHME CARDIAL FŒTAL (BATTEMENTS/MINUTE)
TEMPÉRATURE (AXILLAIRE)
POULS (BATTEMENTS/MINUTE)
TENSION ARTÉRIELLE (SYSTOLIQUE/DIASTOLIQUE)
DIURÈSE
DILATATION DU COL (EN CM)
10 11 12
AFFECTION HEURE D’APPARITION TRAITEMENTS ET SOINS AUTRES QUE LES SOINS DE SOUTIEN NORMAUX
SI LA MÈRE EST EVACUÉE PENDANT LE TRAVAIL OU L’ACCOUCHEMENT, NOTER L’HEURE ET EXPLIQUER POURQUOI
Exemple de fiche adapter. Révision le 13 juin 2003.
FICHES ET FORMULAIRES
PARTOGRAMME
FORMULAIRE SERVANT A LA SURVEILLANCE
DE LA PHASE ACTIVE DU TRAVAIL
10 cm
9 cm
8 cm
7 cm
6 cm
5 cm
4 cm
OBSERVATIONS HEURE
Temps écoulé depuis le début de la phase active (en h) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Temps écoulé depuis la rupture des membranes (en h)
Évaluation rapide B3-B7
Saignement vaginal (0 + ++)
Liquide amniotique (teinté de méconium)
Nombre de contractions par tranche de 10 minutes
Rythme cardiaque fœtal (battements/minute)
Diurèse
Température (axillaire)
Pouls (battements/minute)
Tension artérielle (systolique/diastolique)
Dilatation du col (en cm)
Délivrance (heure)
Ocytocine (heure d’administration)
Affection – apparition, description :
Partogramme N5
FICHES ET FORMULAIRES
FICHES ET FORMULAIRES
FICHES ET FORMULAIRES
Fiche du post-partum N6
FICHE DU POST-PARTUM
SURVEILLANCE APRÈS ACCOUCHEMENT 1 ère H : TOUTES LES 5 À 15 MN 1 H 2 H 3 H 4 H 8 H 12 H 16 H 20 H 24 H
HEURE
ÉVALUATION RAPIDE
SAIGNEMENT (0 + ++)
UTÉRUS FERME/ROND ?
MÈRE : TENSION ARTÉRIELLE
POULS
DIURÈSE
VULVE
RESPIRATION DE L’ENFANT
TEMP. DU NOUVEAU-NÉ (APPRÉCIATION)
AFFECTIONS NÉONATALES (LISTE)
HEURE À LAQUELLE L’ALIMENTATION A ÉTÉ OBSERVÉE CORRECTE DIFFICILE
EXPLIQUER
TRAITEMENT PRÉVU HEURE TRAITEMENT ADMINISTRÉ, HEURE D’ADMINISTRATION
MÈRE
NOUVEAU-NÉ
EN CAS D’EVACUATION (DE LA MERE OU DE L’ENFANT), NOTER L’HEURE ET EXPLIQUER POURQUOI :
EN CAS DE DECES (MERE OU ENFANT). DATE, HEURE ET CAUSE.
Exemple de fiche à adapter. Révision le 25 août 2003.
I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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FORMULAIRE INTERNATIONAL D’ATTESTATION MÉDICALE DE LA CAUSE DU DÉCÈS
INTERVALLE APPROXIMATIF
ENTRE L’APPARITION DE LA CAUSE
CAUSE DU DÉCÈS ET LA SURVENUE DU DÉCÈS
a)
Maladie ou affection directement due/dû (ou conséquence de)
l’origine du décès* b)
Antécédents en cause due/dû (ou conséquence de)
Entités morbides, le cas échéant, c)
dont provient la cause ci dessus. due/dû (ou conséquence de)
II
d)
Autres affections importantes ayant contribué
contribué au décès, mais n’étant pas liées
la maladie ou affection qui l’a causé.
Cela ne désigne pas le mode de décès, savoir arrêt cardiaque ou arrêt respiratoire.
Cette expression désigne la maladie, blessure ou complication qui engendré le décès.
PENSER RECUEILLIR LES INFORMATIONS SUIVANTES
III
S’il s’agit d’une femme
IV
elle n’était pas enceinte
elle n’était pas enceinte mais l’avait été jusqu’à moins de 42 jours
avant son décès
elle était enceinte au moment du décès
on ignore si elle était enceinte ou l’avait été jusqu’à moins de
42 jours avant son décès.
S’il s’agit d’un enfant de moins d’un mois Poids de naissance
Si on ignore le poids de naissance, poids au moment du décès
2500 G OU PLUS
MOINS DE 2500 G.
INFORMER ET CONSEILLER SUR
MÈRE
Les soins du post-partum
Les signes de danger
La planification familiale et l’espacement
des naissances
La nutrition
Les consultations de suivi
BÉBÉ
L’allaitement maternel exclusif
L’hygiène, soins du cordon et
garder le bébé au chaud
Les recommandations particulières
à observer si l’enfant a un faible
poids de naissance
Les signes de danger
Les consultations de suivi
MESURES PRÉVENTIVES
MÈRE
Fer/folates
Mébendazole
Sulfadoxine-pyriméthamine
Vaccin antitétanique
Vitamine A (en cas de carence)
Test RPR et traitement en
conséquence
Traitement ARV
BÉBÉ
BCG,VPO-0, HB0
Résultat de la sérologie RPR et
traitement
Résultat du test de dépistage de la
tuberculose et prophylaxie
En cas de risque d’infection
bactérienne, mettre en place un
traitement (ampicilline et
gentamicine en IM).
Formulaire international d’attestation médicale de la cause du décès N7
Exemple de fiche à adapter. Révision le 13 juin 2003.
N2 FICHE D’ÉVACUATION
N3 FICHE DE RÉTRO-INFORMATION
N4 FICHE DE TRAVAIL
N5 PARTOGRAMME
N6 FICHE DU POST-PARTUM
N7 FORMULAIRE INTERNATIONAL
D’ATTESTATION MÉDICALE DE
LA CAUSE DU DÉCÈS
■ Les fiches de la présente section sont suggérées, sinon pour leur forme, du moins
pour leur contenu. Le contenu de ces fiches est adapté à ce qui figure dans le Guide.
■ Modifier les fiches nationales ou locales, afin d’y faire figurer toutes les sections pertinentes
pour que les informations importantes concernant le prestataire de soins,
la femme et sa famille, y soient consignées, pour les besoins du monitorage et des
notifications officielles.
■ Remplir les autres dossiers exigés comme les fiches de vaccinations pour la mère et
l’enfant.
Fiches et formulaires N1