Soins liés à la grossesse, à l'accouchement et à la ... - Périnatalité
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FICHES ET FORMULAIRES<br />
Fiche d’évacuation<br />
FICHE D’ÉVACUATION<br />
PERSONNE DECIDANT DE L’EVACUATION NUMÉRO DE DOSSIER DATE D’ÉVACUTATION HEURE<br />
NOM DE LA PATIENTE<br />
ÉTABLISSEMENT<br />
ACCOMPAGNÉE DE L’AGENT DE SANTÉ<br />
DATE D’ARRIVÉE HEURE<br />
FEMME<br />
NOM ÂGE<br />
ADRESSE<br />
RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION<br />
■ Urgence ■ Prise en charge non urgente ■ Accompagnement du bébé<br />
PRINCIPALES OBSERVATIONS<br />
(SIGNES CLINIQUES, TA, TEMPÉRATURE ET ANALYSES DE LABORATOIRE)<br />
TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE D’ADMINISTRATION<br />
AVANT L’ÉVACUATION<br />
PENDANT LE TRANSPORT<br />
INFORMATIONS DONNÉES À LA PATIENTE ET À L’ACCOMPAGNANT<br />
AU SUJET DES RAISONS DE L’ÉVACUATION :<br />
Exemple de fiche <strong>à</strong> adapter. Révision le 13 juin 2003.<br />
BÉBÉ<br />
NOM DATE ET HEURE DE NAISSANCE<br />
POIDS DE NAISSANCE<br />
RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION<br />
ÂGE GESTATIONNEL<br />
■ Urgence ■ Prise en charge non urgente ■ Accompagnement de <strong>la</strong> mère<br />
PRINCIPALES OBSERVATIONS<br />
(SIGNES CLINIQUES, TA, TEMPÉRATURE ET ANALYSES DE LABORATOIRE)<br />
TÉTÉE<br />
TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE D’ADMINISTRATION<br />
AVANT L’ÉVACUATION<br />
PENDANT LE TRANSPORT<br />
INFORMATIONS DONNÉES À LA PATIENTE ET À L’ACCOMPAGNANT<br />
AU SUJET DES RAISONS DE L’ÉVACUATION<br />
N2
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