Soins liés à la grossesse, à l'accouchement et à la ... - Périnatalité

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PREMIÈRE APPRÉCIATION PUIS ÉVALUATION RAPIDE ET PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE DES FEMMES EN ÂGE DE PROCRÉER SIGNES PRIORITAIRES TRAVAIL ■ douleurs liées au travail, ou ■ membranes rompues AUTRES Si la patiente présente l’un des signes suivants : ■ pâleur sévère ; ■ douleur épigastrique / abdominale ; ■ céphalées sévères ; ■ vision floue ; ■ fièvre (température > 38°C) : ■ difficulté respiratoire. CAS NON URGENTS ■ pas de signe d’urgence ■ pas de signe prioritaire MESURER ■ Mesurer la TA. ■ Mesurer la température TRAITEMENT ■ Prendre en charge comme indiqué dans La femme en travail D1–D28 . ■ Si la patiente est enceinte (mais pas en travail), lui dispenser les soins prénatals C1 C18 . ■ Si elle a accouché récemment, dispenser les soins du post-partum D21 et E1–E10 . ■ Si elle a subi un avortement récemment, dispenser les soins post-abortum B20-B21 . ■ Si elle est en début de grossesse, ou ne sait pas qu’elle est enceinte, rechercher une grossesse extra-utérine B19 . ■ Si la patiente est enceinte (mais pas en travail), lui dispenser les soins prénatals C1-C18 . ■ Si elle a accouché récemment, dispenser les soins du post-partum E1-E10 . Évaluation rapide et prise en charge immédiate (ERPCI) Signes prioritaires B7
PROCÉDURES ET TRAITEMENTS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE Procédures et traitements obstétricaux d’urgence B8 PROCÉDURE ET TRAITEMENTS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE PROCÉDURES ET TRAITEMENTS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE PROCÉDURES ET TRAITEMENTS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE Saignement (1) B10 SAIGNEMENT Massage utérin et expulsion des caillots de sang Si un saignement important persiste après la délivrance ou si l’utérus n’est pas suffisamment contracté (mou) : arrondir la main, puis la placer sur le fond utérin et le palper pour apprécier son état de contraction ; masser le fond utérin en effectuant un geste circulaire, la main toujours arrondie, jusqu’à ce que l’utérus soit suffisamment contracté ; une fois qu’il est bien contracté, placer les doigts derrière le fond utérin et pousser vers le bas d’un mouvement vif pour expulser les caillots ; recueillir le sang dans un récipient qui aura préalablement été placé près de la vulve ; mesurer ou estimer et noter la quantité de sang perdue. Faire une compression bimanuelle de l’utérus Si l’hémorragie du post-partum persiste malgré le massage utérin, le traitement à l’ocytocine/ergométrine et la délivrance : mettre des gants stériles ou propres ; introduire la main droite dans le vagin, fermer le poing, le dos de la main tourné vers la face postérieure et les doigts repliés dans le cul de sac antérieur ; placer l’autre main sur l’abdomen, derrière l’utérus et compresser fermement l’utérus entre les deux mains ; maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement ait cessé (c’est-à-dire qu’il ne reprenne pas lorsqu’on relâche la compression) ; si le saignement persiste, faire une compression de l’aorte et transporter la patiente à l’hôpital. Faire une compression de l’aorte Si l’hémorragie persiste malgré le massage utérin, le traitement à l’ocytocine/ergométrine et la délivrance : rechercher le pouls fémoral ; appuyer au-dessus de l’ombilic pour arrêter l’hémorragie ; appuyer suffisamment fort, jusqu’à ce que le pouls fémoral disparaisse ; une fois le bon endroit trouvé, montrer à l’assistant ou au parent comment procéder, le cas échéant ; maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement ait cessé ; si le saignement persiste, maintenir la compression pendant que l’on transporte la patiente à l’hôpital. PROCÉDURES ET TRAITEMENTS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE REPARER LA DECHIRURE ET VIDER LA VESSIE Administrer de l’ocytocine en cas de saignement important du post-partum Dose de charge Dose d’entretien Dose maximale IM/IV: 10 UI IM/IV: administrer encore 10 IU après 20 minutes pas plus de 3 litres de solution si l’hémorragie persiste intraveineuse contenant Perfusion IV: Perfusion IV: de l’ocytocine 20 UI diluées dans 1 litre, 10 UI diluées dans 1 litre, à raison de 60 gouttes/min à raison de 30 gouttes/min Administrer de l’ergométrine en cas de saignement important en début de grossesse ou après l’accouchement (après l’administration d’ocytocine), mais NE PAS administrer d’ergometrine en cas d’éclampsie, de pré-éclampsie ou d’hypertension Dose de charge Dose d’entretien Dose maximale IM/IV : 0,2 mg, IM: administrer encore 0,2 mg Pas plus de 5 doses lentement en IM après 15 minutes si (total 1,0 mg) l’hémorragie persiste Faire une délivrance artificielle et une révision utérine Après la délivrance artificielle si la délivrance n’a pas eu lieu 1 heure après la naissance de l’enfant ; OU Administrer à nouveau 10 UI d’ocytocine en IM/IV. si l’hémorragie vaginale persiste malgré le massage utérin et le traitement par ocytocine, et si la Masser le fond utérin afin de faciliter une rétraction tonique de l’utérus. tension légère sur le cordon ne permet pas d’extraire le placenta, ou si le placenta est incomplet et Administrer 2 g d’ampicilline en IV/IM B15 . que le saignement persiste. Si la patiente a plus de 38,5°C de fièvre, si elle a des lochies fétides ou si 18 heures ou plus se sont écoulées entre la rupture des membranes et l’accouchement, administrer aussi 80 mg de Préparation gentamicine en IM B15 . Expliquer à la patiente la nécessité d’une délivrance artificielle et rechercher son consentement. Si le saignement s’arrête : Poser une voie veineuse. S’il y a un saignement, perfuser rapidement. S’il n’y a pas de saignement, perfuser lentement pendant au moins 1 heure après la délivrance. perfuser lentement B9 . Si l’hémorragie persiste : Aider la patiente à se mettre sur le dos. administrer 0,2 mg d’ergométrine en IM ; Lui administrer du diazépam (10 mg en IM/IV). diluer 20 UI d’ocytocine dans chaque litre de solution intraveineuse et perfuser rapidement ; Nettoyer la vulve et la région du périnée. évacuer la patiente vers l’hôpital en urgence B17 . S’assurer que la vessie est vide. Sonder si nécessaire B12 . Pendant le transfert, palper l’utérus en permanence afin de vérifier s’il est bien contracté (ferme Se laver soigneusement les mains et les avant-bras et mettre de longs gants stériles (ainsi qu’un et arrondi). Si ce n’est pas le cas, faire un massage utérin et administrer à nouveau 10 UI tablier et une blouse, si possible). d’ocytocine en IM/IV. Technique Faire une compression bimanuelle de l’utérus ou une compression de l’aorte en cas d’hémorragie De la main gauche, tenir le cordon ombilical avec un clamp, puis tirer doucement jusqu’à ce que le grave, avant et pendant le transfert B10 . cordon soit à l’horizontale. Introduire la main droite dans le vagin et remonter jusque dans l’utérus. Lâcher le cordon et empaumer le fond utérin avec la main gauche afin de le retenir et de produire une contre-traction pendant la délivrance. Faire glisser les doigts de la main droite latéralement, jusqu’à ce qu’on localise le bord du placenta. Décoller le placenta de sa zone d’insertion. Pour ce faire, garder les doigts joints et, avec le bout de la main, créer progressivement un clivage entre le placenta et la paroi utérine. Avancer progressivement le long du lit placentaire jusqu’à ce que tout le placenta soit décollé. Retirer progressivement la main droite de l’utérus en ramenant le placenta. Explorer la cavité utérine pour s’assurer que tout le tissu placentaire a été extrait. Avec la main gauche, exercer une contre-traction sur le fond utérin à travers la paroi abdominale en le poussant vers le haut. Cela permet de prévenir l’inversion utérine. Examiner la face utérine du placenta pour vérifier que les cotylédons et membranes sont entiers. S’il manque des fragments de cotylédons ou de tissu placentaire, renouveler la révision utérine. Si plusieurs heures, voire plusieurs jours, se sont écoulés depuis l’accouchement ou si la rétention placentaire est due à un anneau de rétraction ou au fait que le col est fermé, on risque de ne pas pouvoir introduire la main dans l’utérus. NE PAS insister. Evacuer la patiente vers l’hôpital en urgence B17 . Si le placenta ne se décolle pas de la paroi utérine sous l’effet du déplacement des doigts sur la ligne de clivage, penser à un placenta accreta. NE PAS insister. Evacuer la patiente vers l’hôpital en urgence B17 . PROCÉDURES ET TRAITEMENTS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE VOIES AÉRIENNES, RESPIRATION ET CIRCULATION SANGUINE Dégager les voies aériennes et faciliter la respiration Si la patiente a beaucoup de mal à respirer et : que l’on redoute une obstruction des voies aériennes : essayer de libérer les voies aériennes et de déloger le/les élément(s) en cause ; aider la patiente à trouver la position la plus pratique pour respirer ; l’évacuer vers l’hôpital en urgence. Si la patiente est inconsciente : la maintenir allongée sur le dos, les bras le long du corps ; incliner sa tête en arrière (sauf si l’on soupçonne un traumatisme) ; lui relever le menton pour ouvrir les voies aériennes ; rechercher la présence d’un corps étranger dans la bouche et, le cas échéant, l’en retirer ; éliminer les sécrétions encombrant la gorge. Si la patiente ne respire pas : la ventiler à l’aide d’un ballon et d’un masque jusqu’à ce qu’elle respire spontanément. Si elle a toujours beaucoup de mal à respirer, la maintenir en position semi-assise ; et l’évacuer vers l’hôpital en urgence. Voies aériennes, respiration et circulation sanguine B9 Saignement (3) B12 Réparer la déchirure ou l’épisiotomie Vider la vessie Examiner la déchirure et déterminer le degré : Si la vessie est distendue et que la patiente est incapable d’uriner : la déchirure est petite et atteint seulement la muqueuse vaginale, le tissu conjonctif et les l’encourager à uriner ; muscles sous-jacents (déchirure du premier ou du second degré). Si la déchirure ne saigne pas, si elle n’y arrive pas, poser une sonde vésicale : laisser la plaie ouverte ; se laver les mains ; la déchirure est longue et profonde à travers le périnée et atteint le sphincter anal et la nettoyer la région de l’urètre avec un antiseptique ; muqueuse rectale (déchirure du troisième ou du quatrième degré). Couvrir d’une compresse et mettre des gants propres ; évacuer la femme d’urgence à l’hôpital B17 écarter les lèvres ; nettoyer à nouveau la région de l’urètre ; Si l’hémorragie persiste malgré la pression appliquée sur la déchirure : enfoncer une sonde jusqu’à 4 cm ; suturer la plaie – uniquement pour le personnel qualifié, ou évacuer la patiente pour que l’on mesurer la quantité d’urine évacuée et noter ; suture la plaie si aucune personne qualifiée n’est disponible ; retirer la sonde. suturer la plaie en appliquant les précautions universelles, suivant une technique aseptique et à l’aide de matériel stérile ; utiliser un porte-aiguille et une aiguille courbe de 21 G de diamètre et de 4 cm de long ; suturer avec du polyglycol absorbable ; veiller à atteindre la partie apicale (bord supérieur) de la déchirure avant de commencer à suturer ; s’assurer que les berges de la déchirure joignent bien. NE PAS suturer si plus de 12 heures après l’accouchement. Evacuer la femme d’urgence à l’hôpital. ÉCLAMPSIE ET PRÉ-ÉCLAMPSIE (1) Poser une voie veineuse et perfuser Se laver les mains à l’eau et au savon et mettre des gants. Nettoyer la peau de la patiente avec de l’alcool à l’endroit prévu pour la pose de la voie veineuse. Poser une voie veineuse (voie IV) à l’aide d’une aiguille de 16 à 18 G. La relier à une perfusion de Ringer lactate ou de sérum physiologique. S’assurer que la perfusion se passe bien. Perfuser à un rythme soutenu si la patiente est en état de choc, si sa TA systolique < 90 mmHg, son rythme cardiaque > 110 ou si elle a un saignement vaginal important : perfuser 1 litre en 15 à 20 minutes (le plus rapidement possible) ; perfuser 1 litre en 30 minutes à raison de 30 ml/min ; renouveler l’opération si nécessaire ; surveiller toutes les 15 min et vérifier : la tension artérielle (TA) et le rythme cardiaque ; rechercher une dyspnée ou la présence d’un oedème. Ramener la perfusion à 3 ml/min (1 l en 6 à 8 heures ) lorsque le rythme cardiaque passe en deçà de 100, la TA systolique remonte à 100 mmHg ou plus. Ramener la perfusion à 0,5 ml/min si la difficulté respiratoire ou l’oedème augmentent. Surveiller la diurèse. Noter l’heure et le volume de liquide administré. Perfuser à une allure modérée en cas de douleur abdominale intense, de dystocie mécanique, de grossesse extra-utérine, de fièvre élevée, de déshydratation : 1 litre en 2 à 3 heures. Perfuser lentement en cas d’anémie sévère, de pré-éclampsie sévère, d’éclampsie : 1 litre en 6 à 8 heures. Impossible de poser une voie veineuse Administrer une solution de réhydratation orale (SRO) par voie orale si la patiente arrive à boire, ou à l’aide d’une sonde naso-gastrique (NG). Quantité de SRO : 300 à 500 ml en 1 heure. NE PAS administrer de SRO à une femme qui a perdu connaissance ou qui convulse. Administrer du sulfate de magnésium S’occuper des patientes éclamptiques : éléments En cas de pré-éclampsie sévère et d’éclampsie importants à prendre en considération Doses associées (dose de charge) en IV/IM Ne pas laisser la patiente seule. Poser une voie veineuse et perfuser lentement (du sérum physiologique ou du Ringer lactate) – 1 L’aider à s’allonger sur le côté gauche et l’empêcher de tomber et de se blesser. litre en 6 à 8 heures (3 ml/min) B9 . Insérer des abaisse-langue enveloppés de compresses entre ses dents, pour l’empêcher de Injecter lentement 4 g de sulfate de magnésium (20 ml d’une solution à 20 %) en IV, en 20 min- se mordre la langue et les fixer pour qu’elle ne risque pas de les aspirer (NE PAS essayer de utes (la patiente peut avoir une sensation de chaleur pendant l’injection). réaliser cette manoeuvre pendant une convulsion). ET : Injecter du sulfate de magnésium 20% IV ; lentement, en 20 minutes. Une injection rapide peut Injecter 5 g d’une solution de sulfate de magnésium (10 ml d’une solution à 50 %) en IM, dans le provoquer un arrêt respiratoire ou être mortelle. cadrant externe supérieur de chaque fesse (soit 10 g au total en IM) en ajoutant 1 ml de solution En cas de dépression respiratoire (moins de 16 mouvements respiratoires par minute) après de lidocaïne à 2 % dans la même seringue. l’injection de sulfate de magnésium, ne pas faire d’injection supplémentaire de sulfate de magnésium. Injecter un antidote : 1 g de gluconate calcique en IV (10 ml d’une solution à 10 %) en Si on ne peut PAS faire l’injection intraveineuse, faire uniquement l’injection intramusculaire 10 minutes. (dose de charge) NE PAS faire de perfusion intraveineuse rapide. Injecter 2 fois 5 g de sulfate de magnésium (2 fois 10 ml d’une solution à 50 %) en IM, dans le NE PAS administrer de sulfate de magnésium à 50 % en IV sans le diluer à 20 %. cadrant externe supérieur de chaque fesse (soit 10 g au total en IM dans chaque fesse) en ajou- Evacuer la patiente vers l’hôpital en urgence à moins que l’accouchement ne soit imminent. tant 1 ml de solution de lidocaïne à 2 % dans la même seringue. Si l’accouchement est imminent, procéder comme indiqué au chapitre La femme en Si les convulsions reprennent travail D1–D29 et l’accompagner pendant le transfert. Au bout de 15 minutes, injecter 2 g de sulfate de magnésium supplémentaires (10 ml d’une solution à La maintenir sur le côté gauche. 20 %) en IV, en 20 minutes. Si les convulsions persistent malgré tout, administrer du diazépam B14 . En cas de convulsion pendant le trajet, administrer du sulfate de magnésium à la patiente et l’empêcher de tomber et de se blesser. Si l’évacuation est retardée de beaucoup ou si la patiente est en fin de travail, poursuivre le traitement : Sulfate de magnésium (présentation et quantité) injecter 5 g de solution de sulfate de magnésium à 50 % en IM, associés à 1 ml de solution de Solution à 50%: ampoule de 10 ml Solution à 20%: pour 10 ml de solution à 20%, lidocaïne à 2 %, toutes les 4 heures, dans chaque fesse, tour à tour, jusqu’à 24 heures après contenant 5g, soit 1 g/2 ml diluer 4 ml de solution à 50% dans 6 ml d’eau stérile l’accouchement ou après la dernière convulsion (l’événement le plus tardif étant retenu) ; surveiller la diurèse : recueillir l’urine et en mesurer le volume ; IM dose de 5 g 10 ml + 1 ml de solution de lidocaïne à 2% avant d’injecter la dose suivante de sulfate de magnésium, s’assurer que : IV dose de 4 g 8 ml 20 ml la patiente a des réflexes rotuliens ; dose de 2 g 4 ml 10 ml diurèse > 100 ml en 4 heures ; fréquence respiratoire >16. Après une injection de sulfate de magnésium, la patiente peut avoir des bouffées de chaleur, avoir NE PAS injecter la dose suivante si la patiente présente l’un des signes ci-après : soif, avoir des céphalées, des nausées ou vomir. absence de réflexes rotuliens ; diurèse
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