Soins liés à la grossesse, à l'accouchement et à la ... - Périnatalité
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FICHES ET FORMULAIRES<br />
Fiche de travail N4<br />
FICHE DE TRAVAIL<br />
FICHE SERVANT A LA SURVEILLANCE DU TRAVAIL, DE L’ACCOUCHEMENT, ET DU POST-PARTUM<br />
NOM<br />
ADRESSE<br />
ÂGE PARITÉ NUMÉRO DE DOSSIER<br />
PENDANT LE TRAVAIL PENDANT OU APRÈS L’ACCOUCHEMENT - MÈRE NOUVEAU-NÉ TRAITEMENT NÉONATAL PRÉVU<br />
DATE D’ADMISSION HEURE D’ACCOUCHEMENT NÉ VIVANT ■ MORT-NÉ ■ MACÉRÉ ■<br />
HEURE D’ADMISSION OXYTOCINE – HEURE D’ADMINISTRATION RÉANIMATION NON ■ OUI ■<br />
HEURE DÉBUT PHASE ACTIVE DE TRAVAIL PLACENTA COMPLET NON ■ OUI ■ POIDS DE NAISSANCE<br />
HEURE RUPTURE DES MEMBRANES HEURE DE LA DÉLIVRANCE ÂGE GESTATIONNEL PRÉMATURÉ ? NON ■ OUI ■<br />
HEURE DÉBUT DEUXIÈME PHASE<br />
EXAMEN D’ARRIVÉE<br />
ESTIMATION DE LA QUANTITÉ DE SANG PERDU DEUXIÈME BÉBÉ<br />
PHASE DE TRAVAIL LE TRAVAIL N’EST PAS EN PHASE ACTIVE ■ EN PHASE ACTIVE ■<br />
PAS EN PHASE ACTIVE TRAITEMENT MATERNEL PRÉVU<br />
TEMPS ÉCOULÉ DEPUIS L’ARRIVÉE (EN H) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
TEMPS DEPUIS LA RUPTURE MEMBRANES (EN H)<br />
SAIGNEMENT VAGINAL (0 + ++)<br />
NBRE DE CONTRACTIONS INTENSES EN 10 MINUTES<br />
RYTHME CARDIAL FŒTAL (BATTEMENTS/MINUTE)<br />
TEMPÉRATURE (AXILLAIRE)<br />
POULS (BATTEMENTS/MINUTE)<br />
TENSION ARTÉRIELLE (SYSTOLIQUE/DIASTOLIQUE)<br />
DIURÈSE<br />
DILATATION DU COL (EN CM)<br />
AFFECTION HEURE D’APPARITION TRAITEMENTS ET SOINS AUTRES QUE LES SOINS DE SOUTIEN NORMAUX<br />
SI LA MÈRE EST EVACUÉE PENDANT LE TRAVAIL OU L’ACCOUCHEMENT, NOTER L’HEURE ET EXPLIQUER POURQUOI<br />
Exemple de fiche <strong>à</strong> adapter. Révision le 13 juin 2003.
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