Soins liés à la grossesse, à l'accouchement et à la ... - Périnatalité

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FICHES ET FORMULAIRES Fiche d’évacuation FICHE D’ÉVACUATION PERSONNE DECIDANT DE L’EVACUATION NUMÉRO DE DOSSIER DATE D’ÉVACUTATION HEURE NOM DE LA PATIENTE ÉTABLISSEMENT ACCOMPAGNÉE DE L’AGENT DE SANTÉ DATE D’ARRIVÉE HEURE FEMME NOM ÂGE ADRESSE RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION ■ Urgence ■ Prise en charge non urgente ■ Accompagnement du bébé PRINCIPALES OBSERVATIONS (SIGNES CLINIQUES, TA, TEMPÉRATURE ET ANALYSES DE LABORATOIRE) TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE D’ADMINISTRATION AVANT L’ÉVACUATION PENDANT LE TRANSPORT INFORMATIONS DONNÉES À LA PATIENTE ET À L’ACCOMPAGNANT AU SUJET DES RAISONS DE L’ÉVACUATION : Exemple de fiche à adapter. Révision le 13 juin 2003. BÉBÉ NOM DATE ET HEURE DE NAISSANCE POIDS DE NAISSANCE RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION ÂGE GESTATIONNEL ■ Urgence ■ Prise en charge non urgente ■ Accompagnement de la mère PRINCIPALES OBSERVATIONS (SIGNES CLINIQUES, TA, TEMPÉRATURE ET ANALYSES DE LABORATOIRE) TÉTÉE TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE D’ADMINISTRATION AVANT L’ÉVACUATION PENDANT LE TRANSPORT INFORMATIONS DONNÉES À LA PATIENTE ET À L’ACCOMPAGNANT AU SUJET DES RAISONS DE L’ÉVACUATION N2
FICHES ET FORMULAIRES FICHE DE RÉTRO-INFORMATION PERSONNE DECIDANT DE L’EVACUATION NUMÉRO DE DOSSIER DATE D’ADMISSION HEURE NOM DE LA PATIENTE ÉTABLISSEMENT DATE DE SORTIE HEURE FEMME NOM ÂGE ADRESSE RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION DIAGNOSTICS TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE ■ Urgence ■ Prise en charge non urgente ■ Accompagnement du bébé TRAITEMENTS ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LEUR POURSUITE CONSULTATION DE SUIVI DATE LIEU MESURES PRÉVENTIVES DÉCÈS DATE CAUSES Exemple de fiche à adapter. Révision le 25 août 2003. Fiche de rétro-information N3 BÉBÉ NOM DATE ET HEURE DE NAISSANCE POIDS DE NAISSANCE RAISONS PRINCIPALES DE L’ÉVACUATION ÂGE GESTATIONNEL DIAGNOSTICS TRAITEMENTS ADMINISTRÉS ET HEURE ■ Urgence ■ Prise en charge non urgente ■ Accompagnement de la mère TRAITEMENTS ET RECOMMANDATIONS CONCERNANT LEUR POURSUITE CONSULTATION DE SUIVI DATE LIEU MESURES PRÉVENTIVES DÉCÈS DATE CAUSES
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