Chronische zorgbehoeften bij personen met een NAH - KCE

154 NAH KCE reports 51
7 CONTINUITEIT VAN ZORG EN
ZORGTRAJECTEN
7.1 ZORGTRAJECTEN: HOE EN WAAROM
In de loop van de geschiedenis is het denken over zorg, revalidatie en lange-termijn
problemen bij NAH een enorme evolutie ondergaan. Het accent is verbreed van
medische vraagstukken naar fysieke aspecten van revalidatie naar problemen die te
maken hebben met gedrag en cognitie en verder doorgeschoven naar vraagstukken over
de integratie van de personen in de maatschappij 109 . Vooral bij het beantwoorden van
deze laatste vraag wordt steeds meer aandacht besteed aan de continuïteit van zorg in
het traject dat patiënten doorlopen. Personen die niet (meer) in staat zijn om zelfstandig
te leven, omwille van hun behoeften op verschillende aspecten van het dagelijks leven,
moeten zoveel als mogelijk verzekerd worden van een aangepaste “doorstroom” door
de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen. Voor de neurologische groep zijn hierover al
problemen gerapporteerd 110-112 .
Om die continuïteit te verzekeren worden internationaal inspanningen geleverd om de
zorgverstrekking in verschillende voorzieningen in verschillende fasen van een
ziekteproces, op elkaar af te stemmen 113 .
In dat verband wordt verwezen naar concepten als geïntegreerde zorg, naadloze zorg,
afstemmingszorg, gecoördineerde zorg,…. Het analyseren van de continuïteit van zorg
heeft alles te maken met het gebruik dat een patiënt maakt van de verschillende
voorziening tijdens het ziektetraject en met de coördinatie en overgang tussen deze
voorzieningen 114-116 . In de sociale wetenschappen zijn pogingen ondernomen om de
relatie tussen individuele trajecten en de aanwezige voorzieningen in het
gezondheidszorgstelsel te beschrijven 117, 118 . Zeker voor de post-acute fase is
aangetoond dat de aard en de aanwezigheid van zorgvoorzieningen een belangrijke
impact heeft of het gebruik van voorzieningen(Buntin et al.).
In dit deel wordt het concept zorgtraject omschreven als.
Een zorgtraject wordt geoperationaliseerd als de sequenties in behandeling, revalidatie
en zorg binnen verschillende types voorzieningen (professionals en organisaties) die een
patiënt doorloopt tijdens een ziekteperiode (zowel in de acute, post-acute als
chronische fase).
Wij analyseren geen individuele trajecten van patiënten, maar trachten een
“veralgemeende” reconstructie te maken van mogelijke zorgtrajecten van groep NAHpatiënten.
De analyse van het zorgtraject spitst zich prioritair toe op de verschillende
soorten organisaties die vandaag een rol spelen in het traject van een NAH-patiënt in de
post-acute en de fase van de chronische zorg. We gaan op zoek naar factoren die van
invloed kunnen zijn op de continuïteit van zorg en op de zoektocht naar aan de
behoeften aangepaste voorzieningen. Dit deel legt de nadruk op het gegeven dat in elk
van de ziektefasen kan gebruik gemaakt worden van uiteenlopende voorzieningen 119 en
op de wijze waarop de doorstroom in voorzieningen op barrières stoot. Deze
benadering is niet hetzelfde als de studie van een klinisch traject of pad 120-125 of een
longitudinale analyse van individuele ziektetrajecten.
Het onderzoeken van de zorgtrajecten leert mogelijk iets over de problematiek van
“geïntegreerde zorg”. De integratie van zorg voor personen met NAH is een zoektocht
naar het op elkaar afstemmen en integreren van de activiteiten van verschillende
organisaties die ondersteuning bieden voor mensen met complexe, meervoudige
behoeften. Bij geïntegreerde zorg gaat het om organisatieprocessen waarbij de overgang
tussen voorzieningen gecoördineerd en naadloos verloopt zodat zorg kan worden
aangeboden die aansluit bij de behoeften van de patiënten. De onderliggende idee is dat
patiënten de juiste zorg krijgen op het juiste moment op een aangepaste plaats, door de
meest aangewezen zorgverstrekker. Het begrip continuïteit houdt in dat de inhoud van
de zorg over de verschillende voorzieningen ook op elkaar aansluit 126, 127 . De
voorzieningen worden zoveel mogelijk rond de ‘gebruiker’ georganiseerd in functie van