Chronische zorgbehoeften bij personen met een NAH - KCE

KCE reports 51 NAH 259
DEEL I:
Algemene gegevens
Geslacht van de bewoner (kruis aan):
Man Vrouw
Leeftijd van de bewoner (kruis aan):
18-20
21-25
26-30
31-35
36-40
Sociale context van de bewoner:
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
• Heeft de bewoner een partner: Ja Neen
• Heeft de bewoner ouders die nog in leven zijn: Ja Neen
• Heeft de bewoner kinderen: Ja Neen
Postcode woonplaats vóór ontstaan NAH: eerste drie cijfers:
• Postcode woonplaats van de persoon die de bewoner het meest bezoekt:
eerste drie cijfers:
Hoeveel kilometer dient de persoon die de bewoner het meest bezoekt af te leggen?
< 5
5-20
21-40
41-60
Frequentie van het bezoek:
dagelijks
wekelijks
minder dan wekelijks
minder dan maandelijks
61-80
81-100
100-200
> 200
zelden/nooit
Wanneer werd de bewoner bij u in de instelling opgenomen?
datum: / /
• Indien u de datum niet kent: hoelang verblijft deze bewoner al in uw
instelling?
jaar maanden weken
Vanuit welke omgeving komt de bewoner? (hier kan u meerdere antwoorden aankruisen)
• Thuissituatie
o met mantelzorg
o zonder professionele begeleiding
o met professionele begeleiding
o met dagopvang
• Begeleid/beschermd/beschut zelfstandig wonen