llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

PÒSTERS. Dissabte Sessió 9
P59. ANESTESIA INTRADURAL EN PACIENTE CON PÉNFIGO VULGAR PARA
APENDICECTOMIA ABIERTA
M. Duart; I. Tello; S. Golia; J. Ros; C. Alcalde; J. Cuenca
Hospital Universitari Sant Joan de Reus
INTRODUCCIÓN: El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmune de la piel
y mucosas que se caracteriza por acantolisis y formación de ampollas en la
intraepidermis con lesiones exudativas y áreas de piel denudadas. Tanto la
anestesia general como la regional han sido empleadas en el pénfigo, no
obstante se prefiere, siempre que sea posible, el uso de anestesia regional
para evitar la manipulación de la vía aérea. Planteamos las particularidades
a tener en cuenta en el manejo anestésico del paciente con pénfigo vulgar.
CASO CLÍNICO: Paciente de 57 años con antecedentes de pericarditis vírica,
brucelosis, estomatitis vesicular y pénfigo vulgar desde hacía 2 años, en tratamiento
con corticoides e inmunosupresores; presencia de bullas y aftas en
orofaringe y lengua, resto del cuerpo con lesiones crónicas en tronco y axilas.
Intervenido de hernia incarcerada hacía un mes bajo anestesia raquídea.
Ingresó con clínica de apendicitis aguda pasando a quirófano para intervención
urgente. En la valoración preoperatoria se objetiva dificultad
importante para la intubación orotraqueal, Mallampati IV, imposibilidad de
sacar la lengua y apertura limitada de la boca. Se realizó anestesia intradural
con aguja nº 25 a nivel L2-L3 con bupivacaina 14.5 mg y 15 microg de
fentanilo. Se aplicaron medidas de protección dérmica sin aparición de nuevas
lesiones.
COMENTARIO: Aunque no está recomendada ninguna técnica anestésica, se
prefiere la anestesia regional a la general ya que la intubación es potencialmente
peligrosa por las ulceraciones y bullas de alrededor de la glotis y por
sangrado de las lesiones preexistentes que pueden producir obstrucción de
la vía aérea secundaria a las cicatrices. Encontramos casos publicados sobre
el empleo de la anestesia intradural en pacientes con pénfigo vulgar con
éxito. Como en estos casos, se tuvo en cuenta las especiales medidas de
protección que requiere esta patología y se optó por una anestesia regional
para evitar la manipulación de la vía aérea.
BIBLIOGRAFÍA:
– R.Mahajan, V.K.Grover, Sushil Kumar, G.D. Sharma. Anaesthetic Management of a Patient
with Pemphigus Vulgaris for Urological Surgery. J Anaesthe Clin Pharmacol
2005; 21(2):213-216
– S.T Dave, Chandrashekhar.V, S.K.Kamath, L.V.Dewoolkar. Anaesthetic Management
for Paraneoplastic Pemphigus. Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51(6):525-527
– E. García Higuera. Anestesia en Enfermedades Cutáneas: Epidrmólisis Bullosa, Pénfigo
y Eritema Multiforme. Servicio de Anestesiología y reanimación . Hospital Universitario
La Paz. Madrid.
P60. SINDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL: UN NOMBRE SIMPLE PARA
UNA ENTIDAD COMPLEJA
R. Arroyo; I. Ramos; L. Moltó; S. Pacreu; E. Terrer; S. Fernández-Galinski
Hospital del Mar
INTRODUCCIÓN: El propofol, sustancia liposoluble con propiedades sedativas-hipnóticas,
se ha utilizado frecuentemente en procedimientos quirúrgicos
y sedaciones para pacientes críticos. Sin embargo, y a pesar de tener un
buen perfil de seguridad, recientemente se han descrito efectos colaterales
graves: nos referimos al síndrome por infusión de propofol (SIP).
DESCRIPCIÓN DEL CASO:Paciente de 15 años programada para resección
quirúrgica de una tumoración intramedular a nivel torácico (T9-T10). La exploración
neurológica previa a la intervención resultó anodina y la analítica,
radiografía de tórax y electrocardiograma se encontraron dentro de la normalidad.
Se realizó resección subtotal del tumor con monitorización de potenciales
evocados motores y sensitivos, por lo que se intervino bajo anestesia
general endovenosa utilizando una infusión continua de propofol a dosis altas
(7-8 mg/kg/h), con el objetivo de mantener una correcta profundidad anestésica
(BIS 40-60), asociada a una infusión de remifentanilo entre 0.1-0.3
mcg/kg/min (ya que la utilización de anestésico inhalatorio podía interferir en
la morfología de los potenciales). Tras 5 horas de intervención se retiró la infusión
de propofol y en el despertar la paciente presentó una monoplejia de
extremidad inferior derecha secundaria a la manipulación e inflamación de
la zona y analíticamente destacó una acidosis metabólica con hiperlactacidemia
sin ninguna causa aparente. La acidosis se corrigió de forma espontánea
en las horas posteriores. Dados los antecedentes y la evolución del
caso se atribuyó el cuadro a un probable SIP.
COMENTARIO: El SIP es una entidad de aparición infrecuente que se ha descrito
recientemente. Se caracteriza por el desarrollo de acidosis láctica severa
(siendo éste el signo más precoz), hiperlipidemia, rabdomiolisis, disfunción
renal, cardíaca y hepática. En estados avanzados deriva en bradicardia
extrema refractaria al tratamiento, provocando la muerte del paciente. El mecanismo
de acción radica a nivel mitocondrial: el propofol produce un bloqueo
en la entrada de los ácidos grasos libres hacia la mitocondria, que conduce
a una pobre producción energética de ATP con la consiguiente acidosis metabólica
láctica secundaria a un metabolismo anaerobio. El SIP se ha descrito
sobre todo en pacientes que reciben infusiones de propofol a dosis altas ( >
4 mg/kg/h) y durante más de 48 horas, pero también se han descrito casos
con infusiones de corta duración, como el caso que describimos. Una buena
prevención es el conocimiento del síndrome, y en caso de aparición, la suspensión
precoz de la infusión evitará las consecuencias graves del síndrome.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Propofol insfusion syndrome. P.C.A. Kam and D. Cardone. Anaesthesia, 2007; 62:
690-701.
2. Propofol infusion syndrome in children. Bray R.J. Paediatric Anaesthesia 1998;
8:491-9.
3. Propofol infusion Syndrome. Fodale V and La Monaca E. Drug Safety 2008; 31 (4):
293-303.
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PÒSTERS - Dissabte Sessió 9