llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

VI CONGRÉS DE LA SCARTD
7. NECESIDAD DE CONSENSO MULTIDISCIPLINAR EN EL TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE UNA HEMOPTISIS AMENAZANTE
E. Méndez; M. Costa; S. De Paz; A. Jiménez; Q. Moret; C. Llubiá
HUGTIP
INTRODUCCIÓN: La hemoptisis masiva, raras veces ocurre pero tiene una
alta mortalidad. Su etiología requiere de un amplio diagnóstico diferencial y
queda sin determinar en un 20-30% de los casos. Presentamos el caso de
un paciente, que requirió de un consenso multidisciplinar en el tratamiento
de las complicaciones de hemoptisis amenazante.
CASO CLÍNICO: Varón de 68 años, fumador de 4cig/d, epistaxis ocasional y
apendicectomizado es traído en helicóptero a nuestro centro derivado del
Hospital de Olot por Hemoptisis amenazante sin otra clínica acompañante. En
analítica destacaba HT 40%, 99.000 plaquetas, INR 0,99. En Rx tórax presentaba
cambios crónicos. En fibrobroncoscopia (FBS) se apreciaban abundantes
restos hemáticos en tráquea, carina y ambos bronquios principales y coágulo
organizado en LSD y segmento VI de LID. En arteriografía se observaba
arteria bronquial derecha aberrante que se embolizó y fístulas arterio-pulmonares.
A las 2 horas repitió hemoptisis franca por lo que se realizó nueva
arteriografía sin evidencia de otras lesiones embolizables. Durante el procedimiento
presentó desaturación brusca hasta 60% que requirió de intubación
emergente y colocación de bloqueador bronquial derecho. En FBS de
control a las 24 horas mostró coágulo en carina con origen en bronquio principal
derecho. Una vez estabilizado se realizó TAC torácico y se observó afectación
del espacio aéreo bilateral de distribución parcheada compatible con
hemorragia pulmonar + área de condensación en lóbulo medio compatible
con atelectasia vs hemorragia pulmonar + engrosamiento de pared posterior
de bronquio principal derecho y intermediario compatible con restos hemáticos
sin poder descartar engrosamiento tumoral. Se realiza nueva FBS control
a las 48 horas observándose persistencia de coágulo organizado, impactado
en bronquio principal derecho que provoca colapso bilobar del pulmón
derecho. Se decide actitud expectante durante 1 semana sin manipular el
coágulo por alto riesgo de resangrado dada la coagulopatía y plaquetopenia
persistente que requirió ser politransfundido. Clínica y radiológicamente presenta
cuadro compatible con distrés respiratorio (SDRA) con hipoxemia franca
que requiere de FiO2 y PEEP elevadas, óxido nítrico, relajación muscular,
cambios posturales con mala tolerancia. A la semana se realiza FBS rígida,
extrayéndose coágulo exofítico en bronquio intermediario y lobar superior
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derecho bajo posibilidad de circulación extracorpórea en espera (CEC) que finalmente
no requirió. Expansión pulmonar post-FBS y progresiva mejoría de
la afectación pulmonar. El paciente es extubado a las 2 semanas sin incidencias.
Alta de la Unidad de Reanimación a las 3 semanas (delirio+miopatía?)
DISCUSIÓN: Dadas las múltiples etiologías de una hemoptisis amenazante, es
necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial: 1. Infección: BK, Legionella,
Pneumococo, Aspergilosis, Leptospirosis, serologías víricas y cultivos
negativos; antibioticoterapia empírica. 2. Tumoral: Marcadores tumorales negativos,
aspirado de médula ósea negativo. 3. Hipertensión pulmonar venosa
por insuficiencia cardiaca izquierda. Ecocardiografía sin alteraciones significativas.
4. Vasculitis: Estudio de Autoinmunidad e inmunohistoquímica negativos;
profilaxis con metilprednisolona durante 3 días. 5. Sangrado por arteria
bronquial aberrante. Ante la gravedad de las complicaciones de la
hemoptisis, fue necesario un consenso multidisciplinar (Servicios de Anestesiología,
Cirugía Cardíaca, Cirugía Torácica, Hematología, Pneumología y Radiología
intervencionista) para abordar los siguientes problemas: 1. Alto riesgo
de resangrado al movilizar el coágulo impactado en bronquio principal derecho.
2. Alto riesgo de hipoxemia amenazante en SDRA durante FBS rígida
que precisa de CEC en Stand by. 3. Alto riesgo de resangrado por la heparinización
necesaria para la CEC. 4. Alto riesgo de colapso pulmonar derecho
irreversible si imposibilidad de extracción del coágulo. 5. Diversidad de opiniones
ante una posible lobectomía superior derecha profiláctica futura dada
la alta incidencia de recidivas de la hemoptisis (27.1%). Gracias a la reflexión
conjunta de los diferentes servicios se pudo unificar una estrategia de actuación
terapéutica consiguiendo con éxito la evolución correcta del paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
– Kim YG, Yoon HK, KO GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long term effect of bronchial artery
embolization in Korean patients with haemoptysis. Respirology. 2006 Nov; 11(6):
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– Jacob L. Bidwell, MD and Robert W. Pachner, MD. Hemoptysis: Diagnosis and Management.
American Family Physician. Oct 2005
– Tunçözgür B, I_ik AF, Nacak I, Akar E, Elbeyli L. Dilemma on the treatment of haemoptysis:
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