llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...

COMBINACIÓ SINÈRGICA DE FÀRMACS ANALGÈSICS EN EL DOLOR AGUT
POSTOPERATORI: DE LA TEORIA A LA PRÀCTICA
Dr. Christian Dürsteler
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Mar-Esperança. Barcelona
L’eficàcia del tractament del dolor agut postoperatori és considerada avui dia
eufemísticament com a sub-òptima. 1-3 Les causes d’aquest insuficient maneig
del dolor postoperatori són múltiples i de ben segur el factor logístic/ organitzatiu
hi juga un paper important. 4 La promoció de diverses estratègies
com l’abordatge multimodal 5,6 i el maneig específic per procediment 7 han
reforçat els resultats, però aquests són encara millorables.
Des del punt de vista purament farmacològic disposem, en teoria, d’un
vast armamentari analgèsic, però la realitat és que, tot i que el coneixement
dels mecanismes del dolor i la inversió farmacèutica han augmentat extremament
en els últims vint-i-cinc anys, quasi tots els nous analgèsics aprovats
en aquest periode són derivats o reformulacions dels opioids o de
l’aspirina. 8 Per tant, donat que la recerca de nous fàrmacs analgèsics no
avança a la velocitat desitjable 9 i que el control del dolor agut postoperatori
és insuficient, l’alternativa de millorar l’eficàcia d’aquests fàrmacs mitjançant
l’estudi d’interaccions es presenta com una estratègia terapèutica valuosa.
La combinació d’analgèsics amb diferent mecanisme d’acció ha esdevingut
l’estàndard en el tractament del dolor agut postoperatori, amb
l’objectiu d’aconseguir una millor analgèsia amb una menor incidència
d’efectes adversos. Els efectes farmacològics obtinguts per l’administració simultània
de dos o més analgèsics poden manifestar-se de forma independent
i en aquest cas no hi hauria interacció, és a dir, els seus efectes serien additius
(sumació d’efectes o interacció zero). No obstant, els efectes observats
poden ser molt superiors o inferiors als esperats i en aquest cas es considera
que existeix sinèrgia o antagonisme, respectivament.
La metodologia que estudia les interaccions farmacològiques es basa en
la comparació estadística de l’efecte esperat d’una combinació d’analgèsics
amb l’efecte obtingut. Aquesta metodologia ha suposat un important avenç
en el tractament de malalties com el càncer o la SIDA donada la possibilitat
d’assajar in vitro, tant en cultius cel.lulars com vírics, combinacions de fins
a set fàrmacs. En el camp del dolor agut, la complexitat de la seva mesura
ens planteja serioses limitacions, que fan que, si bé l’estudi d’interaccions
entre els fàrmacs analgèsics emprats en el període perioperatori hagi sigut
estudiat en diferents models de dolor agut en animals, 10 la traslació d’aquests
treballs al camp clínic sigui pràcticament anecdòtica. 11-13 L’aplicació
d’aquesta apassionant metodologia en el període perioperatori presenta limitacions
complexes: 1) el dolor agut postoperatori és sovint mixte (somàtic,
visceral, inflamatori), mentre que els estudis d’interacció entre analgèsics en
animals solen emprar models nociceptius en front d’un estímul concret (tèrmic,
mecànic, químic). 2) el període perioperatori es caracteritza per
l’administració d’una gran quantitat de fàrmacs analgèsics i no analgèsics,
podent interaccionar aquests últims amb el primers de manera clínicament
desfavorable 14-16 (p.e. antiemètics), afegint un factor de confusió suple -
mentari.
L’estudi de les interaccions farmacològiques entre analgèsics (i entre
analgèsics i no analgèsics), un cop resoltes les limitacions esmentades, podria
jugar un paper rellevant en el maneig i tractament del dolor agut postoperatori.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Breivik H, Stubhaug A: Management of acute postoperative pain: still a long way
to go! Pain 2008; 137: 233-4.
2. Vallano A, Malouf J, Payrulet P, Banos JE: Analgesic use and pain in the hospital settings.
Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 619-26.
3. Puig MM, Montes A, Marrugat J: Management of postoperative pain in Spain. Acta
Anaesthesiol Scand 2001; 45: 465-70.
4. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer
EA, Schwenk W, Torres LM, Viel E: Postoperative Analgesic THerapy Observational
Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European
countries. Pain 2008; 136: 134-41.
5. Kehlet H: Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371: 791-3.
6. White PF: Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr Opin
Investig Drugs 2008; 9: 76-82.
7. Kehlet H, Wilkinson RC, Fischer HB, Camu F: PROSPECT: evidence-based, procedure-specific
postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2007; 21: 149-59.
8. Woodcock J, Witter J, Dionne R: Stimulating the developement of mechanismbased,
individualized pain therapies. Nature Reviews Drug Discovery 2007; 6:
703-710.
9. Dionne RA, Witter J: NIH-FDA Analgesic Drug Development Workshop: translating
scientific advances into improved pain relief. Clin J Pain 2003; 19: 139-47.
10. Miranda HF, Puig MM, Prieto JC, Pinardi G: Synergism between paracetamol and
nonsteroidal anti-inflammatory drugs in experimental acute pain. Pain 2006;
121: 22-8.
11. Friedman Z, Katznelson R, Phillips SR, Zanchetta C, Nistor OI, Eisen LB, Siddiqui N:
A randomized double-blind comparison of a morphine-fentanyl combination vs.
morphine alone for patient-controlled analgesia following bowel surgery. Pain Pract
2008; 8: 248-52.
12. Grach M, Massalha W, Pud D, Adler R, Eisenberg E: Can coadministration of oxycodone
and morphine produce analgesic synergy in humans? An experimental
cold pain study. Br J Clin Pharmacol 2004; 58: 235-42.
13. Montes A, Warner W, Puig MM: Use of intravenous patient-controlled analgesia for
the documentation of synergy between tramadol and metamizol. Br J Anaesth
2000; 85: 217-23.
14. Arcioni R, della Rocca M, Romano S, Romano R, Pietropaoli P, Gasparetto A: Ondansetron
inhibits the analgesic effects of tramadol: a possible 5-HT(3) spinal receptor
involvement in acute pain in humans. Anesth Analg 2002; 94: 1553-7, table of
contents.
15. Dursteler C, Mases A, Fernandez V, Pol O, Puig MM: Interaction between tramadol
and two anti-emetics on nociception and gastrointestinal transit in mice. Eur J
Pain 2006; 10: 629-38.
16. Dursteler C, Miranda HF, Poveda R, Mases A, Planas E, Puig MM: Synergistic interaction
between dexamethasone and tramadol in a murine model of acute visceral
pain. Fundam Clin Pharmacol 2007; 21: 515-20.
15
PONÈNCIES